MODULO III
Bioética
1-Origen e historia de la bioética
La ética Médica histórica, constituida cómo Deontología profesional durante el siglo XIX, se basó en dos premisas hoy cuestionadas:
1-Que la Medicina en tanto ciencia es valorativamente neutra y
2-Que el deber ser del médico lo impone una moral común de orden a la vez religioso, civil y jurídico.
La crisis bioética viene a demostrar justamente lo contrario: la ciencia y la médica muy en especial, es normativa y cada vez esta mas complicada con valores; la ética por su parte no tiene un fundamento uno y último, debe aceptarse consecuentemente el pluralismo moral.
El término bioética fue introducido en el idioma inglés por Van Ransselaer Potter hace tres décadas a través de su libro “Bioethics, Bridge to the future”, señalando la relación existente entre las ciencias biológicas con las cuestiones éticas.
Etimológicamente, Bioética, está compuesta por bios y ethiké (vida y ética), uniendo la vida (biológica = ciencia) con la ética (moral = conciencia).
La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían nuestras decisiones y comportamientos.
La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos".
La Bioética hoy es "La conciencia de la ciencias medicas y biológicas, como una practica dinámica, racional y reguladora de los valores éticos y deontológico con la característica de ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservación de la dignidad humana en sus diversas expresiones". Dr. Gerardo Sela Bayardo.
Si bien el punto de partida del desarrollo de este “nuevo saber”…. construido a partir de “nuevas reflexiones”, llamado Bioética, se inicia con nuevos interrogantes planteados en la práctica biomédica; hoy su carácter interdisciplinario y multidisciplinario necesita recurrir al aporte profesional de las distintas áreas científicas para construir su estructura y definir sus marcos.
La prestigiosa Enciclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la bioética como:
-“El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales".
“Monseñor Elio Sgreccia, Vicepresidente de la Academia Pontificia para la Vida, nos agrega algo más al definir la bioética como:
-“La reflexión sistemática sobre cualquier intervención del hombre sobre los seres vivos. Una reflexión destinada a un arduo y especificó fin: identificar los valores y las reglas que guíen las acciones humanas y la intervención de la ciencia y de la tecnología sobre la vida misma y la biosfera”.
Como vemos, esta es una definición que se escapa de las actividades científicas aplicadas a la medicina y se dirige a un ámbito más amplio, haciendo alusión al medio ambiente y a la biosfera. De este modo y resumiendo, la bioética sería una nueva rama del saber que trata de encontrar normas basadas en principios y valores morales como es el respeto a la persona y la dignidad humana, para orientar sus actividades en el campo de biología y en particular en las actividades de la biotecnología.”Dr. Jouvé de la
Barreda”
En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc.
Según Warren Reich (1993), Teólogo católico, la palabra bioética ha tenido éxito en imponerse porque es muy sugestiva y poderosa "sugiere un nuevo foco, una nueva reunión de disciplinas de una forma nueva y con un nuevo foro que tendió a neutralizar el tinte ideológico que la gente asociaba con la palabra ética".
El movimiento bioético, como fenómeno sociocultural de constitución de la disciplina en los EE.UU., se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral.
Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo genético y diagnóstico prenatal, contraceptivos orales, reanimación (hemodiálisis, ventilador) y trasplantes. Por otro lado, junto a los nuevos avances biomédicos y sus problemas normativos, se desarrolla la cultura política de la década del 60, orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados -de los negros (primera minoría en USA), mujeres, niños, homosexuales, estudiantes, soldados (participación en la guerra sudasiática)... y de los pacientes.
El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso biomédico y el "public interest movement" como expresión de la moral civil e instrumento de cambio político- se produjo con la controversia pública, académica y política respecto a episodios de abuso en la experimentación humana, la que abre el capítulo de la bioética en USA y presta el detonante para el cambio.
Prolongando la sombra de los juicios de Nuremberg, (del cuál nace el Código de Nuremberg (1948)), dónde había tratado por primera vez el tema de la experimentación en humanos, tres casos típicos alcanzaron notoriedad: el Tuskegee Syphilis Study (1932-1970), En 1972 se divulga el llamado "caso Tuskegee", el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y el Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970). Otros picos de tensión fueron la polémica del aborto (con el fallo de la Suprema Corte en 1973), la denuncia de investigaciones fetales y los dilemas planteados por la tecnologización de la medicina.
(En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilíticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enfermedad, investigación continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la penicilina en 1945; en el Willowbrook State Hospital, varios niños con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment, un grupo de ancianos recibieron inyecciones de células cancerosas como parte de una experimentación. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometían la salud o la vida de los pacientes (presentados por Henry Beecher en su artículo de 1966: "Ethics and Clinical Research", New England Journal of Medicine 274: 1354- 1360) se advierten ciertos denominadores comunes para formular una crítica moral: imperativo tecnológico, autoridad incuestionada de los médicos, prejuicios sociales y raciales.)
Cómo también:
-Para muchos autores, el nacimiento de la bioética (aunque todavía no se le daba ese nombre) ocurrió en 1962, cuando en Seattle (estado de Washington) se decidió crear un comité de legos (no médicos)
-A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se plantea el problema de cómo definir la muerte clínica.
-En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artículo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral.
-A su vez esto conectaba con algunos dramáticos casos de coma irreversible, lo que animó el debate sobre la eutanasia y el "derecho a la propia muerte".
-En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. El debate: "derecho a una muerte digna y en paz".
-En los hospitales surgen los "Comités de ética" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos. Surgieron directrices sobre la reanimación, sobre el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida recién nacidos con graves anomalías, etc.
1-1-Los factores principales en la transición hacia la bioética fueron:
-La crisis del concepto paternalista de beneficencia médica heredado de la tradición hipocrática. El médico ya no puede imponerse (siquiera benevolentemente) al paciente, sino que éste ha de ser informado, para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonomía y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos. En 1972 se promulga en EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos.
-La universalización de los servicios sanitarios en gran parte de los países occidentales ha obligado a plantearse cómo financiar y distribuir equitativamente unos recursos limitados, y cómo regular el acceso a distintas tecnologías por parte de los ciudadanos. ¿Cómo se atienden las necesidades básicas sanitarias de todos los ciudadanos? Pero ¿qué son necesidades básicas? ¿Cómo se diferencia entre lo necesario y lo accesorio?
-Cuestiones sobre reproducción humana asistida
-Estatuto ético del embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a procrear?
-Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad genética y a saber predisposiciones a enfermedades incurables
-Modificación genética de la línea germinal: ¿es moral "mejorar" la naturaleza humana?
-Clonación y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser producto del diseño de otros
-Cuestiones derivadas de la mercantilización de la vida (p. ej., patentes biotecnológicas)
-Cuestiones epistemológicas: modelos explicativos sobre la conducta humana (p.ej. debate entre el determinismo biológico y la influencia ambiental), metáforas y modelos sobre el papel de los genes, etc.
-Cuestiones ontológicas (estatuto de lo humano al comienzo y al final de la vida; estado vegetativo persistente; relación entre la dotación genética y la identidad del individuo, etc.).
La Bioética es una ética civil que se sustenta en la racionalidad humana secularizada, capaz de ser compartida por todos, en un terreno filosófico neutro
-En resumen, la actual bioética pretende ser universal, alejada de los puros convencionalismos o preferencias personales, consciente de las limitaciones de la razón humana y atenta a los contextos culturales concretos.
Según Masiá, se trata de:
-“Deliberar sobre el caso concreto bajo una doble luz:
1-La luz de la situación concreta y
2-La luz de unos criterios, fines o valores que orientan la vida humana".
De este modo, ante situaciones parecidas, la sabiduría práctica puede dar respuestas diferentes que son igualmente correctas.
El objetivo de la bioética, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969) y el Instituto Kennedy (1972) es: “Animar al debate y al diálogo interdisciplinario entre la medicina, la filosofía y la ética, y supuso una notable renovación de la ética médica tradicional.”
1-2-Fundamentaciones de la bioética sobre el Valor absoluto de la Persona
-Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios, sino fines en sí mismas.
-Problema no resuelto de modo unánime: dependiendo del estatuto ontológico que se conceda a los no nacidos (embrión, feto), se hace necesaria o no la misma consideración que a la vida humana nacida.
-La determinación del estatuto del embrión no depende solamente de datos biológicos, sino de consideraciones sociales y culturales no compartidas por todos, que debe animar a seguir buscando y debatiendo.
-El valor de la persona humana es una intrusión o "a priori" que sirve de marco referencial para elaborar la bioética. Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio. De aquí se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta consideración y respeto.
2-Método
En bioética estudiamos problemas éticos que surgen fundamentalmente de la intervención del hombre en el campo biológico y médico, por lo tanto el método consistirá en estudiar profundamente y desde distintos puntos de vista dichas intervenciones médicas, científicas y de laboratorio. De este estudio habrá que preguntarse:
¿Cuál es el problema ético? ¿Porqué y a que nivel de expresión y dimensión de la vida humana se encuentra?
Se plantearán que principios y / o virtudes se ven involucrados.
Es necesaria una antropología profunda y universal para que de ella surjan los principios, valores y virtudes.
Al mismo tiempo provoca criterios discriminantes entre lo que es técnica y científicamente posible y lo que es éticamente válido.
Más aún, marca un criterio de juicio entre lo que está legalmente sancionado por el poder político y lo que es lícito y bueno para el bien del hombre.
La solución o soluciones que se pueden encontrar serán válidas siempre que se las evalúe éticamente a partir de valores universales reconocidos transdisciplinariamente en Bioética. Bioética. C. Bordin, M. Fraccapani
3-Bioética sistemática (José A. Mainetti) (1)pág.75-132
3-A-Estatuto epistemológico
1.1-Historia del movimiento: cómo fenómeno sociocultural de constitución de la disciplina en los EEUU, se caracteriza por la fórmula de un bios tecnológico y un ethos secular, la tecnificación de la vida y la liberalización de la moral. a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolución biológica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir………………..
1.2-Naturaleza disciplinaria, es una rama o subdisciplina de la ética filosófica dentro de la que se distingue:
a- la ética descriptiva, (ed)
b- la metaética y
c- la ética normativa (EN)
a-la ed, comprende el estudio científico de la moralidad, la descripción y explicación fáctica de las creencias y comportamiento moral que son objeto primario del antropólogo, sociólogo o el historiador.
b-la metaética, implica el análisis conceptual del significado de los términos morales (cómo bueno – malo, correcto – incorrecto, virtud – vicio), y el examen lógico del razonamiento moral, su inferencia y justificación.
c-La EN, en general constituye un sistema de normas o principios que rigen la vida moral y la aplicación a problemas morales específicos dan lugar a la llamada etica aplicada.
Respecto de sus contenidos, la bioética depende del bio-realm o biomedicina, las ciencias de la vida y la atención de la salud.
De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria de la bioética, que no es la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofía, biología, medicina, etc.), ni la evaluación de datos científico-técnicos en el juicio moral, sino la metodología interdisciplinaria de valoración integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que la interdisciplinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la bioética.
Por otra parte, el contexto normativo de la bioética no es sólo éticofilosófico sino también, y más concretamente, religioso, jurídico y político. El campo bioético involucra mucho más que el estudio de la filosofía moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el ámbito de la filosofía práctica.
Bioderecho y biopolítica, por caso, son dimensiones insoslayables para configurar la bioética, que no debe caer en un evasivo dualismo de lo "ético" y lo "social" frente a su objeto complejo y problemático.
2-Clasificacion tematica:
En la enciclopedia se registra cuatro aspectos principales;
a-Inclusión de las profesiones sanitarias,
b-La investigación biomédica,
c-La salud pública y
d-La vida cósmica.
Lo bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente.
La bioética constituye un concepto más amplio, la cuál podemos dividirlas en cuatro aspectos importantes:
1. Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todos las profesiones de la salud, incluso en todas las profesiones "afines" y las vinculadas con la salud mental.
2. -Se aplica a la investigación biomédica y del comportamiento, independientemente de que influya o no de forma directa en la terapéutica.
3. -Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional, y la ética del control de la natalidad, entre otras.
4. -Va más allá de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandas ambientales conflictivas".
Y distingue tres niveles:
2.1-Micro: corresponde a la ética médica stricto sensu – responsabilidad profesional y de la atención de la salud – comprende los aspectos morales de la relación terapéutica –veracidad – confidencialidad – consentimiento – en el contexto deontológico de derechos y deberes entre médico y paciente y la eticidad en la atención de la salud – políticas y asignación de recursos.
2-2-Macro: se confunde con la ética planetaria o específica, problemática ambiental, poblacional, nuclear – estratégica y los límites morales de la investigación científico – tecnológica.
2.3-Meso: abarca todas las intervenciones biomédicas sobre la vida humana individual desde el nacimiento a la muerte en un orden lexicográfico por armar o alfabeto de tema alfa, (genética, contracepción, reproducción asistida, aborto), temas beta: (experimentación humana, trasplante, control de la conducta) y temas gamma, (la muerte y el morir)
Clasificacion de temas bioeticos (Kennedy Institute of Ethics)
3-El fin de la medicina
El fundamento de la bioética médica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma.
Punto de partida para entender la nueva moral médica es la genealogía de la bioética, en la cual se entrelazan tres principales motivos:
1-la catástrofe ecológica,
2-la revolución biológica y
3-la medicalización de la vida.
Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovación ideológica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmáticas, la bíblica de
Noé, la mitológica de Pigmalión y la literaria de Knock, permiten intuir el origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad moral de la medicina: justicia, beneficio y autonomía.
Noé o el consuelo (Noah significa en hebreo "consolar") es la filosofía del pacto, la ética del bote salvavidas en el octavo día de la creación, cuando debemos aprender a habitar y manejar el planeta, porque la enfermedad es el hombre y la salud pertenece a la Tierra -Gea, un organismo de homeostasis paradigmático. Noé hace la paz entre la ecosfera y la tecnosfera, simboliza la medicina de la alianza, de la armonía con la naturaleza y del respeto ambiental como valor humano y rol constructivo de la humanidad en el proyecto de la creación.
Pigmalión o el deseo es la voluntad antropoplástica o antropoiética, la moral del imperativo tecnológico para superar las limitaciones biológicas del hombre y modificar la vida en sus eventos fundamentales como nacer, procrear y morir. Pigmalión encarna esa medicina del deseo, que vence la resistencia de la materia a los proyectos del sujeto, creando nuevas formas de reproducción, separando ésta de la sexualidad, postergando el instante mortal con la reanimación (esto que empieza a llamarse la "muerte negociada").
Knock o el poder es la empresa de la salud como bienestar, la ética de la calidad de vida y la sanidad que constituye un gran éxito de la sociedad industrial para el progreso de la humanidad, aún cuando hoy están en crisis los valores del sistema por sus costos en salud y dinero. Knock representa la medicina del poder, los triunfos y dilemas de la medicalización de una atención de la salud en la que compiten los intereses económicos, profesionales y políticos.
Knock tiene una tesis muy audaz para su época que defendía con tanto entusiasmo como la bioética, la cual dice: "sano es un enfermo que se ignora; no existe la salud, lo único que existe es la enfermedad más o menos crónica, más o menos aguda, más o menos grave, más o menos ligera. No existen sujetos sanos, sólo existen sujetos enfermos".
En otras palabras knock estaba diciendo: "no existe más gente siguiendo un tratamiento"; lo cual es evidente actualmente con la cultura de la medicalización, controlada con el poder médico. Hoy todos siguen una dieta, hacemos ejercicio, controlamos nuestro cuerpo, etc. La trampa de Knock está en hacer pasar lo que es una condición del hombre, la finitud, su vulnerabilidad, su caducidad, su mortalidad, por una enfermedad y entonces se medicaliza la existencia humana. La medicina siempre juega en este filo, entre lo espiritual y lo positivo, lo científico. “Duarte, Liliana”
Noé, Pigmalión y Knock: tres imágenes como sinopsis del cometido de bioética fundamental: la crisis bio-ética.
El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la crisis de la atención de la salud y sus tres problemas hoy mayores: costos, calidad y responsabilidad
Por otra parte, el imperativo tecnológico de la actual medicina resulta en beneficio eventualmente ambiguo, como cada vez son más cuestionables las consecuencias de la tecnología biomédica. La prolongación artificial de la vida a cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando las personas ven sus vidas mantenidas en circunstancias bajo las cuales no desean vivir, y el dilema entre "salvar o dejar morir" se generaliza en los cuidados intensivos.
La reproducción asistida, en el otro extremo, desconcierta como desafío al orden jurídico de la maternidad. En consecuencia, se amplía el espectro de la atención de la salud -que incluye desde el consejo genético a la cirugía cosmética-, y los fines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada día más modeladora de la naturaleza humana- se someten al análisis utilitarista de costos-beneficios.
Por último, en la democracia liberal o sociedad pluralista la "revolución francesa" y la "toma de la pastilla" han llegado a la medicina, donde entre la pareja médico-paciente existe el divorcio vincular, como es ley dentro del matrimonio civil.
El ocaso del paternalismo y la mayor participación del paciente en las decisiones plasman nuevos modelos de relación terapéutica que apelan al principio de autonomía, el cual no sólo es doctrina moral sino también requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos países.
En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la bioética a la presente medicina:
a) la introducción del sujeto moral (consideración del paciente como agente racional y libre, respeto a sus derechos de saber y decidir);
b) la evaluación de la vida humana (criterio ético de la calidad de vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificación del derecho a la salud (la salud como bien social primario y derecho de tercera generación).
Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorías éticas que se disputan el campo biomédico: deontológica, utilitarista y contractual. El sistema de la bioética está ahora a punto para articularse como paradigma disciplinario.
3-B-Paradigma disciplinario: (o modelo de los principios propuestos originarimente por Beauchamp & Childress (1979)
Es un Sistema de argumentación Moral con cuatro niveles de justificación:
Teorías, Principios, Reglas y casos o juicios particulares aplicados a resolver los Conflictos y Dilemas morales de la experiencia clínica.
1-Teorías éticas (proveen los fundamentos de la Moralidad) -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la acción humana.
Se observa que los términos morales aquí empleados califican tres orientaciones fundamentales de la ética, según se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la acción humana.
Las teorías de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una acción es moral o inmoral según exprese virtudes (por caso, compasión o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobardía) del sujeto. La teorías Utilitarista o consecuencialista: centrada en las Consecuencias de las acciones, propuesto por D. Hume, presentado por J. Bentham y desarrollado por J. S. Mill, “una acción es buena cuando produce mayores beneficios”,
“Identifica el bien en cuestión con el placer o la felicidad y el mal con el dolor ola infelicidad” “Mill: El mayor bien para el mayor número – utilitarismo social”.
Las teorías deontológicas, dicen “es bueno hacer lo que se debe”, una teoría es deontológico si y sólo sí algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) aún cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas), sostienen que ciertas características intrínsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccíón o incorrección, independientemente de los fines y consecuencias.
2-Principios normativos, tres principios normativos (o cuatro si se desdoble el primero de ellos) constituyen el Modelo ya clásico de la Bioética, llamado justamente Modelo de los Principios:
a-Beneficencia (y no maleficencia) (fuerte carácter utilitarista)
b-Autonomía y (fuerte carácter deontológico)
c-Justicia (equilibrio entre ambas teorías)
Los cuatro principios de la bioética
Pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la declaración del valor y dignidad de la persona. (Véase también Beauchamp & Childress 1999).
Principio de beneficencia
(Del latin bonum facere, lit: “hacer el bien”). “Caridad” o “Filantropía”. Se trata de la obligación de hacer el bien. Es otro de los principios clásicos hipocráticos. El problema es que hasta hace poco, el médico podía imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del paciente (modelo paternalista de relación médico-paciente). Por lo tanto, actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien.
-El principio de beneficencia apoya el concepto de innovar y experimentar para lograr beneficios futuros para la humanidad, y el de ayudar a otros (especialmente a los más desprotegidos) a alcanzar mayores cotas de bienestar, salud, cultura, etc., según sus propios intereses y valores.
Principio de no maleficencia
(Del latin non malum facere, lit “no hacer daño”). Malevolencia o malicia, intención dañina. Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática:
Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.
-Un ejemplo actual sería evaluar el posible daño que pudieran ocasionar organismos genéticamente manipulados, o el intento de una terapia génica que acarreara consecuencias negativas para el individuo.
Suele establecerse siguiendo a W. Franquena una gradación de obligaciones no maleficencia – beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerárquico o precedencial:
1-se debe no infligir mal o daño (principio de no maleficencia)
2-Se debe prevenir el mal o daño
3-Se debe remover el mal
4-Se debe hacer o promover el bien
Principio de autonomía o de libertad de decisión
-(Del griego autos = uno mismo y nomos = regla; lit. “gobierno propio o autodeterminación”). Es la condición del agente Moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonomía de las personas, e implica un derecho de no – interferencia y una obligación de no coartar acciones autónomas. El análisis filosófico del concepto de autonomía permite distinguir dos componentes del mismo:
1- La Racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente las situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ello)
2- La libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coerción o restricción)
-Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual.
Principio de justicia
(Del latin iustitía, en el sentido originario o físico = corrección o adecuación, ajuste a un modelo) es el rpincipio ético del orden social. Representa la virtud común. Según la tradición jurisconsulto romana, la justicia se entiende ante todo en términos de merecimiento, “dar a cada uno lo suyo”.
Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, dar a cada uno lo que le corresponde, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras personas.
3-Reglas Morales:
En el Paradigma bioético de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen las guías para la acción, en tanto, ésta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de carácter más general y sirven a menudo cómo fuentes de las reglas.
Del principio de beneficencia y no maleficencia – producir el bien y evitar el mal – se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificación, los daños de referencia: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar.
Existen además otras características que hacen moralmente correctas las acciones. D. Ross propone otras propiedades y deberes cómo ser, fidelidad a las promesas, honestidad y justicia.
En la relación terapéutica, extensiva a la Investigación clínica se destacan tres reglas morales de carácter deontológico cómo obligaciones del Profesional:
1-Confidencialidad
2-Veracidad
3-Consentimiento Informado
4-Casos Paradigmáticos y modelos de responsabilidad Médica:
Se refiere a juicios sobre casos particulares. Ejemplo Caso Tatiana Tarasoff.
Dónde un médico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana, la Joven había sido asesinada por un psicópata paciente de aquel y a quién había confiado sus intenciones para con la victima. El psiquiatra trató de hospitalizar a la paciente pero no le comunicó el peligro que corría. De ello surgió dos posiciones.
3-C-Metabioetica:
Estudio Crítico: Es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cuál derivamos aquel vocablo) o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carácter neutral o no – normativo.
Es la tematización de la bioética cómo disciplina académica y profesión de la salud, seguida diariamente por el debate revisionista fundacional.
20 años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se hace cuestión así misma.
Hoy está de moda el estudio crítico de la bioética, desde su fundamentación académica hasta su evaluación profesional. La crítica general lo constituye el paradigma disciplinario principialista. Cómo también Medicina y Filosofía se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario y todo tiene su raíz en el debate inconmensurable de los conflictos de valores preexistentes.
Estudio comparado: De acuerdo a los estudios comparados, lo cierto es que las ciencias sociales y en particular la antropología médica cultural se han mantenido al margen del discurso bioético.
Resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América Sajona y América Latina en materia de ética Médica debido a que la bioética es una disciplina florecida en suelo norteamericano.
Existe una gran necesidad ético – médica en los países en desarrollo es la equidad en la asignación de recursos y distribución de los servicios de salud y America Latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la Justicia.
Estudio Fundamental: de la ética normativa es el de la fundamentación de las normas. La norma dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice porqué se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento último como justificación o legitimación de la norma. Están basadas en diferentes teorías.
Estudio Clínico: significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la bioética, o el estatuto bioético de la Medicina, en suma la determinación del concepto bioético médico. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte del juicio clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de consenso). El paradigma para la bioética representa una suerte de síntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas morales de la medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológicas (saberes clínicos) y praxiológica (políticas de salud). De ésta manera pueda ganar más un ethos más universal, operativo y revolucionario.
4-Fenomeno de la intercorporeidad
Es una dimensión fenomenológica abierta por las nuevas técnicas del cuerpo que realizan la quimera, cómo los transplantes de órganos y tejidos, la donación de gametas y embriones o la intervención genética.
La Biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho:
1-Ambivalencia fenomenológica: cuerpo que se es y cuerpo que se tiene.
2-Doctrinas biojurídicas dispares: sobre la propiedad corporal y su licitud de comercialización.
Idea de la somatología:
A) Por un lado, La biología, reconoce en el organismo a un sujeto sui generis, un cuerpo de auto percepción y conducta específicamente humanas.
La psiconeuroinmunología intenta mostrar que los procesos fisiológicos son procesos cognitivos y conductivos, de alguna manera perteneciente a la experiencia significativa: El cuerpo es historia, biografía.
B) Por otro lado, Las ciencias sociales denuncian la visión naturalista de un cuerpo universal e invariable y descubren su construcción cultural e histórica. El conflicto entre un paradigma holístico (ecosistémico) y otro reduccionista (ingenieril) del cuerpo, refleja las transformaciones de nuestro cuerpo contemporáneo.
Dimensiones de la Intercorporeidad
Es la relación de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres humanos.
Las actuales tecnologías intercorpóreas crean otra realidad y plantean una singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontológico personal, valor vital y recurso exótico.
1. Descripción de Formas imaginarias y naturales
2. Nuevas formas tecnológicas:
Trasplantología, la reproducción asistida y la ingeniería genética.-
1-Trasplante de órganos vivos o cadavéricos y de tejidos que se renuevan periódicamente (sangre, médula)
2-Las tecnologías reproductivas implican los dones de esperma en la inseminación artificial, de ovocitos en la FIV con donante, de embriones en la FIV con transferencia de embrión.
3-La ingeniería genética: promete por ahora la donación embrionaria morular.
(San Clon). Podrá servir para el recambio de órganos Replanteos:
Propiedad del cuerpo: Objeto de Derecho.
Marco jurídico
El artículo 110 del Proyecto de Reforma al Código Civil argentino dispone que los
“actos de disposición del propio cuerpo deben ser otorgados dentro de las pautas legales que tienden a: evitar actos que produzcan la muerte o una grave disminución permanente de la integridad física del sujeto; prohibir actos que tengan una finalidad contraria a la moral y a las buenas costumbres.
El consentimiento entonces puede ser válidamente acordado a los actos que causan disminución permanente y grave, sólo si son exigidos para la curación o el mejoramiento de la salud de la persona” [RIVERA, Julio César. Las personas humanas en el Proyecto de Reformas al Código Civil. El Código Civil del siglo XXI
(Perú y Argentina). MUÑIZ ZICHES, Jorge, ALTERINI – SOTO. Tomo II. Ponencias presentadas en el II Congreso Internacional de Derecho Civil “Encuentro de las Comisiones de Reforma de los Códigos Civiles de Perú y Argentina” Ciudad de Arequipa, del 04 al 07 de Agosto de 1999, Lima, Perú. p. 1037 Y 1038]. El artículo establece:
“Están prohibidos los actos de disposición del propio cuerpo que ocasionen una disminución permanente de su integridad o resultan contrarios a la ley, la moral o las buenas costumbres, salvo que sean requeridos para la curación o la mejoría de la salud de la persona.
La donación de órganos para ser implantados en otras personas se rige por la legislación especial.
El consentimiento para los actos no comprendidos en la prohibición establecida en el primer párrafo no puede ser suplido y su revocación, no causa responsabilidad alguna”
Por su parte, en relación con la temática abordada, el artículo 111 del citado proyecto establece:
“Quedan prohibidas las prácticas eugenésicas tendientes a la selección de genes, sexo o caracteres físicos o raciales de seres humanos.
Ninguna modificación puede ser realizada a los caracteres genéticos con la finalidad de alterar los caracteres de la descendencia de la persona, salvo que tenga por objeto exclusivo evitar la transmisión de enfermedades o la predisposición a ellas.
Es prohibida toda práctica que altere la integridad de la especie humana, o que de cualquier modo tienda a la selección de personas, o la modificación de la descendencia mediante la transformación de los caracteres genéticos. Quedan a salvo las investigaciones que tiendan a la prevención y tratamiento de enfermedades genéticas”.
A nivel legislativo nacional y provincial el derecho a la integridad psicofísica del hombre y su relación con el desarrollo tecnológico está receptado por diversas normas, entre las que se destacan la ley nº 17.132 de Ejercicio de la Medicina y su decreto reglamentario 6216/67; la ley 24.193 de Transplantes de órganos y materiales anatómicos; la ley nº 22.990 de Sangre; la ley nº 24.742 de Comité Hospitalario de Ética; la ley nº 23.877 de Promoción y fomento de la innovación tecnológica; la ley nº 25.467 Marco de ciencia, tecnología e innovación; la ley 25.467 de Ciencia, tecnología e innovación; la ley nº 23.236 de Protección de datos personales; la ley nº 23.511 que establece el Banco
Nacional de datos genéticos; la ley nº 24.766 de Confidencialidad; etc; las leyes provinciales de Jujuy nº 4.861 de Creación de Comités Hospitalarios de Ética (C.H.E.); Río Negro, ley nº 3.099 de Bioética, investigación, análisis y difusión; Tucumán, ley nº 6.507 de Creación de Comités Hospitalarios de Ética; Río Negro, ley nº 3.076 de Derechos del Paciente; Tucumán, ley nº 6.952 de Derechos del Paciente; Mendoza, ley nº 6.433 de Salud Reproductiva; Buenos Aires, ley nº 11.044 promulgada por el decreto 5290/90 sobre “Protección a las personas comprendidas en las investigaciones científicas” y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ley nº 421 de Protección contra la discriminación por razones genéticas.
Por su parte, el Poder Ejecutivo Nacional, en particular, dictó el decreto 200/97 que en su artículo 1º establece: “Prohíbense los experimentos de clonación relacionados con seres humanos” [BERGEL, Salvador D. Libertad de investigación y responsabilidad de los científicos en el campo de la genética humana. “No existe un mayor cuestionamiento ético en cuanto a la utilización de estas técnicas en cultivos celulares humanos con la finalidad de establecer cultivos de tejidos, o de ser posible, de órganos. Sin embargo, al obtención de un embrión artificial por transferencia del núcleo de una célula somática de un ser humano para poder ser utilizada en terapias plantea el problema ético de haberse creado un embrión humano que ha de ser destruido para poder establecer los cultivos celulares deseados; planteo que nos conduce al tema de la investigación sobre el embrión. Tal como puede advertirse, en este campo existen temas que es necesario debatir con mayor profundidad y especificidad.
Por ello, la prohibición lisa y llana de experimentar técnicas de clonación en humanos –tal como lo establece el Decreto 200/97 de la Argentina- muestra una gran irracionalidad en tanto generaliza situaciones que necesariamente deben ser diferenciadas”. Cátedra UNESCO de Bioética. BERGEL, Salvador D. y CANTÚ, José María (organizadores). Buenos Aires. Ciudad Argentina. 2000. pp 53/54].
En el último sentido, las palabras del constitucionalista argentino Germán Bidart Campos en su comentario a un fallo sobre modificación registral del sexo y cambio de documentación, reflejan la correspondencia entre la citada relación cuerpoidentidad:
“La ‘mismidad’, el ‘ser yo mismo’, y la identidad personal podrían ser el núcleo trinitario de base para no seguir la política del avestruz y para encarar de frente el problema, en vez de mirar para otro lado o de meter la cabeza debajo del suelo. Si hoy se llevan a cabo cirugías estupendas de transplantes de órganos, de sustitución del corazón ‘natural’ por un corazón artificial, de implantes de materiales de distintas partes del cuerpo, de extirpaciones, amputaciones y añadidos, etc. ¿podrá el derecho ser ajeno a cuanto de correcciones formales resulte indispensable echar mano para alcanzar la verdad y superar la mentira o la falsedad?” [BIDART CAMPOS, Germán J. “La modificación registral del sexo y el cambio de documentación.
El derecho a la verdad y a la identidad sexual. LL- t. 2001 – F. p 217]
A su vez, se transcriben las palabras del profesor Roberto Andorno: “Con el término ‘persona’ que nos remite al rostro se busca así hacer referencia al ser que no se pertenece más que así mismo, es decir, que es radicalmente incapaz de pertenecer a otro en tanto simple objeto. (...) Esta autopertenencia tampoco debe entenderse en sentido jurídico. El derecho no considera el cuerpo como una ‘propiedad’ de la persona. La razón es muy sencilla: el cuerpo no es una ‘cosa’ externa sobre la que se pueda ejercer un derecho subjetivo como el que se ejerce sobre las cosas. Más aún, entre la persona y su cuerpo no hay, estrictamente hablando, lazo jurídico alguno, puesto que ambas realidades se identifican. En otras palabras, la persona no posee un cuerpo, sino que ella es un cuerpo. Ello explica que la mayoría de los juristas de todos los tiempos se hayan resistido a la idea de un derecho sobre el propio cuerpo (ius in se ipsum), por ser contradictoria: el derecho implica por definición una relación de alteridad. Allí donde hay una sola persona, no hay relación jurídica. De este modo, la noción de propiedad sobre el cuerpo es contraria a la naturaleza misma del hombre, que es una unidad. El ser humano no puede desdoblarse dentro de sí mismo entre un ‘sujeto de derecho’ y un ‘objeto de derecho’ sin que si unidad más radical quede afectada”. [ANDORNO, Roberto. Bioética y dignidad de la persona. Madrid. Tecnos. 1997. pp 54 y 55]
El Dr. Mainetti, expresa su posición, en lo que ha llamado la fenomenología de la
intercorporeidad:
“Una pista en ese sentido sería la fenomenología de la intercorporeidad, que nos abre a las nuevas dimensiones del cuerpo biológico, vivido y representando o simbólico. Más acá de mi cuerpo objeto, material descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque sabe lo que puede el cuerpo, según dijo Spinoza, está mi cuerpo de la relación interhumana al que debo llamar mío como pensaba el mismo Descartes. Mi cuerpo-yo, en el hipotético trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en la experiencia singular de la maternidad. Mi cuerpo-especie, en las manipulaciones reproductivas y genéticas. Mi cuerpo-tuyo, en la donación de órganos inter vivos. Mi cuerpo-anónimo, en la disponibilidad cadavérica. Son las dimensiones respectivas de una propiedad "personal", "interpersonal", "específicas", "traspersonal" y "social" del cuerpo humano, en cuya nueva construcción podría apoyarse nuestra urgente filosofía de la vida, la ciencia que buscamos bajo el nombre de bioética”
MAINETTI, José Alberto. ob. cit. Cuadernos de Bioética. Sección Doctrina.
www.bioética.org
Compendio Bioético. José A. Mainetti. Pág. 77 - 200
Reflexiones
La bioética debe respetar las distintas posturas que surjan en el debate. El bioético debe defender sus posiciones, pero para ello no debe escamotear el debate, y por lo tanto, sus propuestas deben entrar a dialogar (sin deformarlas ni ridiculizarlas) con propuestas diferentes.
Evitar que los foros académicos sean homogéneos, a base de gente de la propia pandilla. Por ejemplo, los biotecnólogos deberían invitar a ecologistas críticos con la ingeniería genética; las revistas "liberales" favorables al aborto deberían invitar a oponentes, (y viceversa), etc
Preguntas:
¿Se tiene en cuenta el bien del feto como parte del bien común?
¿Se acepta que un ciudadano conceda el derecho a otro de quitarle a él la vida?
¿Eliminar al que sufre es un buen método de eliminar el sufrimiento?
Una cualidad de la bioética en su reflexión sobre la ingeniería genética es que nos ha obligado a pensar de nuevo nuestras ideas sobre:
-la evaluación de riesgos
-el impacto de la tecnociencia en la sociedad
-el control social en la tecnociencia
-la finalidad de nuestras sociedades.
Supone realizar una crítica social acerca de los valores explícitos e implícitos que nos guían, incluyendo la imagen del hombre y sus necesidades y deseos en un sistema donde se han enquistado numerosos prejuicios que a menudo sirven a intereses minoritarios (pero controlados por poderosas fuerzas políticas y económicas)
El debate moral se podrá entender mejor cuando examinemos cómo los problemas se transforman por la innovación tecnológica.
En el caso de la medicina, ello inicia una reflexión sistemática sobre sus fines. Frecuentemente se jalea a las nuevas tecnologías como soluciones a problemas que no existen.
Algunas se comercializan sin ninguna necesidad identificada. Algunas tecnologías andan en busca de una aplicación, creando su propio mercado, induciendo una necesidad (deseo) particular.
En el caso de la medicina, se supone que las tecnologías tienen objetivos: la evaluación de tecnologías debería analizar el bien que es el leitmotiv de la innovación.
La Bioética Hoy se la ve como "La conciencia de la ciencias medicas y biológicas, como una practica dinámica, racional, y reguladora de los valores éticos y deontológico con la característica de ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservación de la dignidad humana en sus diversas expresiones". Dr. Gerardo Sela Bayardo.
No cabe duda de que la tecnología nos ha aportado numerosas cosas positivas, pero la fascinación ciega que sentimos por ella está asociada con la fragmentación y merma de experiencias e interpretaciones.
Por ejemplo: obsérvese cómo ha disminuido la importancia del diálogo y amistad médico-paciente, cómo el paciente puede ver alienada su propia experiencia subjetiva en entornos hospitalarios tecnificados y despersonalizados, si nos detenemos a observar en un pasillo de un hospital o centro de atención de salud público o privado, veríamos cómo sobresale la indiferencia, el mal trato y la falta de respuestas y / o soluciones por parte de las personas que trabajan allí, ya sean médicos, enfermeros, administrativos, de limpieza entre otros, hacía los pacientes y / o familiares, quiénes se encuentran en un estado de vulnerabilidad por la situación de “enfermedad” o simplemente porque está queriendo saber cómo se encuentra su estado de salud.
La ética debería articular el malestar evocado cuando la tecnología se convierte en la fuente básica de temas morales.
El ejemplo clásico son las unidades de cuidados Intensivos o Centros de Estudios de diagnósticos por imágenes, dónde la persona se cosifica y se da mayor importancia al equipo y / o a la tecnología incorporada.
Mensaje
El significado de la existencia humana no se puede reducir a una ilimitada regulación y control de la vida y del mundo y es deber inalienable de los Enfermeros, cuidar, preservar y defender la vida en todas sus etapas evolutivas cómo así también la vida misma que conforma el ecobiosistema ya que de ella depende la subsistencia del ser humano. En toda circunstancia es necesario que el enfermero realice su ciencia a conciencia, según la normativa natural que hay inscripta en cada persona.
Atender a quien se ha confiado a nuestro cuidado como nos gustaría que nos cuidaran a nosotros en las mismas situaciones, es un acto de justicia.
Comites hospitalarios de etica
Introducción
En la atención y cuidado de la salud y en la preservación de la vida, pueden aparecer distintos problemas morales y como profesional de la salud uno se ve enfrentando estos problemas y en la necesidad de resolverlos debe tomar decisiones.
Para la resolución de estos problemas, se cuenta hoy por hoy con los comités hospitalarios de ética en las instituciones en que las hubiere y con la necesidad de crearlos en donde todavía no existen.
En la enorme riqueza de información sobre este tema, en este trabajo se esbozan aspectos históricos de dichos comités, conceptualizaciones varias y los objetivos para los que han sido creados. Se describen así mismo su estructura, funciones y metodología de trabajo, además de un breve desarrollo de su crecimiento en Argentina y América Latina.
Por último se nombran algunas leyes de nuestro país que resuelven la creación de los comités.
Esta síntesis conceptual pretende acercar una visión liviana pero no menos relevante sobre estos comités.
Aspectos históricos
Los comités hospitalarios de ética (CHE) han surgidos como respuestas a los graves dilemas de índole moral que se manifiesta cada vez más en la practica de la medicina.
La aparición de esta figura institucional tuvo su origen en la problemática de las nuevas tecnologías médicas, y en la nueva conciencia social orientada hacia la evaluación de tratamientos prolongados, decisiones de no tratamiento y otras deliberaciones de índole ética.
El primer CHE que se conoce fue el creado en la Morris View Nursing Home (New Jersey, USA) en 1976, para decidir sobre la continuación o no del tratamiento en el célebre caso de Karen Quinlan, una adolescente en coma profundo y con respiración artificial.
El antecedente del comité instituido en 1960 por Beldin Scribner en Seattle para decidir que pacientes renales crónicos debían acceder a hemodiálisis, no reúne las características principales que a partir de Karen Quinlan tuvieron los CHE.
El problema entre 1982 y 1984 de los casos “Baby Doe” ( neonatos malformados cuyos padres rechazaban tratarlos), para los cuales se buscó una instancia intermedia ente la decisión por los médicos o la decisión por los jueces; junto al informe de la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y de Investigación Biomédica y del Comportamiento en 1983, que recomendaba su creación, favoreció el gran desarrollo de estos comités en los Estados Unidos.
En 1982, solamente el 1 % de los hospitales de los EE.UU. de América tenían comités de este tipo, pero en 1988 ese porcentaje había ascendido a 60 % para los hospitales de más de 200 camas.
La realidad de hoy en América Latina, sin embargo, sigue mostrando un escaso desarrollo en este aspecto, aunque existen grupos de interés que se multiplican día a día. El desarrollo en Europa no es tan importante.
Definiciones de los CHE.
Los CHE son definidos de varias maneras pero terminan por decir lo mismo, son importantes las conceptualizaciones porque de algún modo aportan elementos valiosos para conocer a estos comités.
“El comité hospitalario es un órgano consultivo por definición”
“Grupos de hombres que deben tener en cuenta la apertura de los fundamentos de las ciencias biomédicas y la exigencia metodológica transdisciplinaria de la Bioética, al mismo tiempo que la unidad en la referencia a los valores éticos de las personas en su relacionarse en un hoy pluralista” (Fracapani de Cuitiño, M y col.)
“Los Comités Hospitalarios de Éticas son grupos interdisciplinarios que se ocupan de la docencia, investigación y consultas asociadas con los dilemas éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria.”
“Espacios en los cuales se pueden encontrar, en un contexto pluralista y con una metodología transdisciplinar, los componentes de los varios sectores de las actividades conexas con la vida y la salud del hombre, sean lugares de internación o institutos de investigación o laboratorios de experimentación pura.”( Spagnolo y Sgreccia)
“Son grupos interdisciplinarios que se ocupan de los problemas éticos que surgen de los hospitales en tanto instituciones de atención de la salud. No se ocupan así, específicamente, de cuestiones institucionales más generales como las relaciones laborales y la conducta entre trabajadores de salud.”
“Los CHE trabajan temas como: el manejo de la información en cuanto a veracidad, confidencialidad o consentimiento; el derecho, costo y calidad en la atención de la salud; y los problemas de las nuevas tecnologías para la reproducción, asistencia y prolongación de la vida.”
La constitución de dichos comités es obligatoria a partir de una ley o un reglamento que habilita a los directores de los hospitales a designar a sus miembros.
Tipos de comités
Según Robert Veach señala que existen 4 tipos distintos de comités:
Los que revisan valores éticos y de otros tipos, en decisiones sobre la atención de un paciente individual.
Comités que se ocupan de decisiones y políticas éticas mas generales: distribución de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinados problemas, etc.
Comités de pronósticos: tal como fue propuesto por el juez Hughes en el caso Quinlan.
Comités consultivos, aconsejan en caso de pacientes terminales.
Tipos de comités de ética
Existen tres grandes apartados éticos donde los comités pueden ejercer sus competencias, por lo tanto, distinguimos tres tipos de comités.
-Comité ético-praxiologico.
Son los que se encargan de tomar decisiones en situaciones de conflicto ético relativo a pacientes fundamentalmente en situación terminal. Su labor se desempeña principalmente en hospitales. Son los comités asistenciales de ética.
-Comité jurídico-científico.
Se pueden corresponder con los Comités Éticos de Investigación Clínica. Su función es valorar la eticidad de los proyectos de investigación en seres humanos propuestos por el equipo investigador. Se basan en el principio de respeto a los derechos humanos y posteriores actualizaciones.
-Comités Deontológico-técnico.
Su misión es servir de apoyo a la profesión, asesorando en todo lo relacionado con el desempeño profesional. En si, velan por la propia eticidad conceptual de la profesión y existen en los colegios profesionales.
Sus objetivos
Los fines principales a los que tienden los CHE pueden resumirse en tres:
La introducción de un cambio conceptual en el modelo de salud: la aparición de la bioética vino a defender la consideración del paciente como “sujeto moral” y la inclusión de la filosofía en medicina junto al saber científico y técnico, en este sentido, los CHE resultan ser hoy el instrumento más adecuado para llevar a cabo esa reformulación actual del modelo médico.
La articulación de un nuevo método en la toma de decisiones éticamente problemáticas: con las humanidades médicas primero y finalmente con la bioética, se desarrollaron metodologías que comenzaban aceptando la pluralidad de puntos de vistas en la consideración de los problemas de salud enfermedad y a partir de allí, sobre una tradición especialmente filosófica, aportaron alternativas para una toma de decisiones que incluyera la consideración de principios éticos universales, las máximas morales compartidas por las profesiones de la salud, el papel de las virtudes en el ejercicio profesional, así como la historia y tabla de valores propias de cada sujeto.
El desarrollo de nuevas normativas que regulen complejidad de los temas tratados: la ética médica se reformuló con la aparición de nuevas normativas que contemplarían no solo la perspectiva médica sino también la de los pacientes y las preocupaciones de los gobiernos. Los CHE fueron la respuesta adecuada para la instrumentación de este nuevo modelo de moral pluralista, primero en el campo de la investigación y posteriormente en el terreno asistencial donde los CHE aparecieron como organismos capaces de hacer efectivos aquellas nuevas normas así como de crear nuevas regulaciones cuando estas hicieran falta.
Estructuras: composición y cualidades de los miembros
Los comités de ética, aunque surgidos en una institución “médica”, se integran con representantes de estas y otras profesiones y sectores, es decir que son de composición colegiada para ofrecer una visión variada ante una situación singular; así se logra que la acción sea de uno, pero el consejo de varios.
En primer lugar otros trabajadores de la salud junto al médico: enfermeros, asistentes sociales, psicólogos y administradores hospitalarios para las diversas cuestiones ligadas a la atención. En segundo termino abogados, religiosos, filósofos, antropólogos, sociólogos. Por ultimo, y especialmente, representantes del paciente y de la comunidad.
En cuanto al número de miembros éste varia de seis a veinte, aunque suele oscilar entre ocho a doce, pero es importante considerar que algunos miembros tienen carácter estable y otros son convocados cuando así requiera en forma transitoria o invitados, inclusos ad hoc.
Es importante considerar el principio de inamovilidad o estabilidad de los miembros que cumplan predeterminados requisitos, para asegurar la independencia funcional ante eventuales arbitrios.
No menos importante que lo anterior es el atender a las cualidades de quienes van a componer el comité. La prudencia acaso sea la virtud principal, además de actitudes de respeto a las personas, pluralistas, de consenso, de confianza, de apertura, de dialogo, de participación, utópicas, legislativas, educativa, de pretensión, de universalidad, de antipoder de desinterés, generosidad y libertad.
En todos los casos, es importante asegurar la idoneidad científica, técnica y personal, así como la representatividad de los miembros sobre las diversas áreas institucionales de las cuales provengan. Ser miembro de un comité de ética requiere en primer lugar tener interés pero además es imprescindible un mínimo de reflexividad, sociabilidad y reconocida conducta ante sus pares.
Funciones.
Ya es habitual señalar, de acuerdo con sus objetivos, tres grandes funciones para los comités de ética: consultiva, normativa y educativa. Esto es el análisis de casos y discusión de los mismos para esclarecer problemas éticos, la elaboración de normas éticas e implementación de las ya existentes y la educación del hospital y de su comunidad en los grandes temas de bioética.
-Función consultiva.
Este tipo de función está referida a dos actividades: retrospectivas y prospectivas. La primera es la que se realiza mediante la revisión de historias clínicas que representaron algún problema ético. Este recurso sirve para adquirir habilidades en el proceso de toma de decisiones, en forma individual y grupal.
El análisis y consejo emitido por el comité sirve de base para decisiones que se puedan tomar en el futuro, en otras consultas.
La función prospectiva es la más urgente, es la que se cumple ante el cuestionamiento ético surgido en la atención de un paciente y se resuelve en 24 hs.
En su realización hay que tener en cuenta tres opiniones: la de los expertos, la de los afectados y la de los responsables políticos.
El comité establece sus condiciones en forma de ventajas y desventajas en las alternativas, sugerencias de acción y/o recomendaciones.
-Función normativa.
Esta función ha ido evolucionando desde la realización de recomendaciones, criterios o guías que las personas podrían elegir seguir o no. En la actualidad hay una tendencia cada vez más acentuada a que sean “normas”, con una mayor grado de obligatoriedad en su cumplimiento.
Se podrían distinguir tres etapas en la elaboración de normas por parte del comité: en la primera, cuando el comité está en su primera etapa de trabajo, es conveniente que adopte normas ya hechas, sean nacionales e internacionales.
En la segunda, se deben dar normas para casos concretos. Ejemplo: transfusión de sangre para Testigos de Jehová, reanimación no indicada, etc.
En la tercera, el comité estaría en condiciones de elaborar normas que expresen los principios y regulen el accionar institucional.
-Función educativa.
En primer término, el grupo que integrará el comité debe transitar por una etapa de autoformación: deberán leer libros y artículos básicos, revisar casos clínicos ya cerrados, puede completarse con asistencia a cursos, jornadas, congresos e intercambio con otros comités.
Luego, se inicia una tarea educativa en el hospital: conferencias, audiovisuales y otras actividades.
Por ultimo, el CHE se proyecta hacia la comunidad: pacientes, familiares, centros comunitarios, para discutir los grandes temas de la bioética.
Entre otras de las funciones también se cuenta el análisis de protocolos de investigación.
Además de estas funciones cada tipo de comité tiene funciones especificas.
Comités asistenciales de ética.
Comités éticos de investigación clínica.
Comité deontológico.
1. Velar por la protección de los derechos de los pacientes.
2. Ayudar a clarificar el proceso de decisión en situaciones en las que puedan aparecer conflictos éticos.
3. Impulsar el perfeccionamiento en bioética de sus componentes y de los demás profesionales.
4. Crear protocolos para actuar ente los conflictos que puedan surgir.
1. Velar por el respeto a los derechos de los participantes en el ensayo.
2. Servir de asesores en casos conflictivos desde el punto de vista ético. Supervisar la metodología de la investigación para que se ajuste a las normas de la buena practica clínica.
3. Analizar los aspectos éticos relacionados con el ensayo.
4. Servir de auditores en cuanto a las condiciones de la investigación.
5. Guardar registro de los protocolos efectuados.
1. Su función se limita exclusivamente a la propia profesión y tratan todo lo que tenga que ver con la actividad profesional.
2. Se constituyen generalmente en los colegios profesionales.
Metodología de trabajo
El comité debe fijar el estatuto del mismo y a través de sucesivas sesiones, la periodicidad y extensión de las reuniones así como las vías de convocatoria a reuniones extraordinarias y atención de consultas urgentes. Es necesario, además, llevar un registro y archivo de las actividades.
La coordinación de las reuniones es un factor esencial para el buen desenvolvimiento de las mismas, el coordinador debe ser el líder democrático del grupo y como tal estar atento a promover la participación de los diversos actores en los temas que se pretende considerar garantizando una dinámica adecuada de las reuniones para alcanzar los objetivos propuestos.
Para poder abordar la amplia diversidad de temas de la bioética, cuando el comité ha logrado consolidar un grupo de expertos es posible con ellos emprender la iniciativa de creación de subcomités que se ocuparan de áreas específicas: unidad de cuidados intensivos, neonatología, entre otros.
Las deliberaciones o sesiones del comité se efectúan en comisión y se asiste al equipo de salud, paciente familia, comunidad o autoridades de la institución, dando la respuesta al problema objeto de la consulta.
El informe que emite el comité como órgano consultivo, al que se denomina dictamen o parecer, no es vinculante. Esto origina que quien presenta la consulta y toma finalmente la decisión no esta eximido de la responsabilidad profesional.
El único responsable de la acción es el agente que toma la decisión.
El comité emite una opinión técnica, transdisciplinaria, que globaliza una opinión única y que traduce una opinión translucida, licita, fundamentada, sin efectos jurídicos para terceros, y resguardadota de la dignidad de la persona humana y su medio ambiente.
Proceso de toma de decisiones.
El proceso de toma de decisión adoptado por nosotros posee un modelo estructurado, sistematizado, que consta de los siguientes pasos.
Recolección de los antecedentes médicos y éticos, diagnostico, condiciones concurrentes, pronostico, valores y propósitos del paciente 8 y de su familia, si no es competente), identificación de las opciones ya hechas.
Identificación de las opciones reales y posibles, aun las que parezcan como éticamente inaceptables. Habrá que leerlas a la luz de los principios de beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia, y de las virtudes.
Evaluación de las opciones por valores, normas y virtudes.
Decisión: selección de la opción justificada.
Acción: actuar en base a la decisión, pero no por obligación sino por comprensión y opción libre y responsable.
Reflexión y evaluación a posteriori.
Dependencia administrativa.
Los comités pueden depender del Consejo de Gobierno en las instituciones públicas y privadas, lo cual lo aproximan a la gestión política pero les aleja de los problemas clínicos. Puede depender del cuerpo médico y esto si bien le acerca a los problemas de la atención pone en riesgo su objetivo principal: la defensa de los intereses del paciente. Pueden depender por ultimo del director del hospital o del departamento de investigación y docencia.
Quizás esto sea la alternativa más equilibrada.
En cualquier caso, su inserción nunca se hace en la “cadena de mandos” sino lateralmente como órgano asesor.
Desarrollo en Argentina y América Latina.
En 1989 la Fundación Mainetti ( Argentina ) organizó el Primer Curso de
Comités Hospitalarios de Ética para la formación de coordinadores de comités, para esa fecha se contaba en nuestro país con no más de cinco de ellos entre los cuales se encontraba el del Hospital de Clínicas de Bs. As ( 1984 ) que ya no funcionaba, el del Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Bs. As ( 1984 ), el del Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación Mainetti ( 1987 ) y del Hospital Emilio Civit de Mendoza (1987 ). Algunos grupos interesados en San Juan, Tucumán, Bahía Blanca y Mar del Plata, no habían formalizado aún su creación.
A partir de entonces y en gran medida debido a aquella iniciativa educativa que continuo en los años siguientes, se crearon grupos de estudios y comités de plena institución en Capital Federal, en la provincia de Bs. As y otras del interior del país.
Además se crearon comités en el Sindicato Médico del Uruguay en Montevideo, Escuela Colombiana de Medicina en Bogota, Hospital Hermanos Ameijeiras en la Habana. Su crecimiento aunque lento fue sostenido y el interés sobre los mismos fue creciendo con el paso de estos años.
Legislación
Algunas de las leyes que resuelven la creación de los comités hospitalarios de ética son:
Resolución 857. Ministerio de Salud y Acción Social. Buenos Aires, 29 de Octubre de 1993. Doctor Alberto Mazza.
Ley Nº 6507 de la Pcia de Tucuman. Sancionada el 9/11/1993. promulgada el 29/11/1993. publicada el 14/12/1993. doctor Armando Pérez de Nucci.
Ley Nº 5009 ( Derogación de la ley 4861 ) de la Legislatura de Jujuy. Agosto de 1997.
Resolución Nº 2001.Gobierno de Mendoza. Ministerio de Desarrollo Social y de Salud. 14 de Octubre de 1996. arquitecto Pablo Márquez.
También se tiene noticias de proyectos de ley y leyes recientemente aprobadas como la de la Pcia del Chaco.
Ley 24.742. comité hospitalario de ética. Funciones. Integración. Salud publica.
Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96. Pierri -
Ruckauf - Pereyra Arandia de Pérez Pardo – Piuzzi
Ley 24.742
Comité Hospitalario de Ética. Funciones. Integración. Salud Pública.
Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96.
El Senado y la Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc., sancionan con fuerza de ley:
Art. 1. En todo hospital del sistema público de salud y seguridad social, en la medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Ética, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surjan de la práctica de la medicina hospitalaria.
Art. 2. Los Comités Hospitalarios de Ética funcionarán como equipos interdisciplinarios integrados por médicos, personal paramédico, abogados, filósofos y profesionales de las ciencias de la conducta humana, que podrán pertenecer o no a la dotación de personal del establecimiento. Desarrollarán su actividad dependiendo de la dirección del hospital, y quedarán fuera de su estructura jerárquica.
Art. 3. Serán temas propios de los Comités Hospitalarios de Ética, aunque no en forma excluyente, los siguientes:
a) Tecnologías reproductivas;
b) Eugenesia;
c) Experimentación en humanos;
d) Prolongación artificial de la vida;
e) Eutanasia;
f) Relación médico-paciente;
g) Calidad y valor de la vida;
h) Atención de la salud;
i) Genética;
j) Trasplante de órganos;
k) salud mental;
l) Derechos de los pacientes;
m) Secreto profesional;
n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles.
Art. 4. Las recomendaciones de los Comités Hospitalarios de Ética no tendrán fuerza vinculante, y no eximirán de responsabilidad ética y legal al profesional interviniente ni a las autoridades del hospital.
Art. 5. El Ministerio de Salud y Acción Social establecerá las normas a las que se sujetará el desarrollo de las actividades de los Comités Hospitalarios de
Ética.
Art. 6. La presente ley entrará en vigencia a los ciento ochenta (180) días de su publicación, lapso en que deberá ser reglamentada.
Art. 7. Invitase a las provincias a adherir al régimen de la presente.
Art. 8. Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Pierri - Ruckauf - Pereyra Arandia de Pérez Pardo – Piuzzi
Bioetica y el cuidado del origen de la vida
En los años recientes, los avances en Genética y el desarrollo del Proyecto
Genoma Humano, en conjunción con las tecnologías reproductivas, están ampliando aún más el campo de la Bioética, obligando a buscar respuestas a retos nuevos y a planteos y cuestiones que surgen de ellos:
¿Cuándo comienza la vida? ¿Cuándo empieza la vida de un individuo humano?
¿Cuándo comienza mi propia vida? ¿Cuándo se es persona?
La primera aproximación a la respuesta es precisar, por lo menos, cuando empezó a existir mi cuerpo como tal.
La reproducción en el ser humano es una reproducción sexual y ello significa la existencia de dos organismos de signo sexual opuesto, adultos y productores de gametas.
Las gametas son células especializadas en el transporte de los cromosomas.
Todos sabemos que los cromosomas se consideran las moléculas de la información. En efecto, en ellos está escrita la información de lo que mi cuerpo es y será durante toda la vida. Pero no sólo la información de lo que esas células y conjuntos de células serán, sino también la información del ritmo y del programa de desarrollo propio de cada especie.
Hacen falta dos personas para generar una nueva persona y la información debe dividirse por la mitad antes de la fusión. Esa división por la mitad se llama división meiótica y es específica de las gametas. Todas las otras divisiones en el cuerpo de los organismos son por mitosis y tienen por objeto generar de una célula dos células hijas, con el contenido nuclear, información y cromosomas semejantes a la célula de origen.
Como ustedes podrán ver, el inicio de la vida del hijo está marcado por la fusión de las gametas. Esta fusión indica el inicio de la vida de un organismo de esa especie. Dicho organismo representa a un individuo de la generación filial, vale decir, un hijo.
Significancia
En primer lugar que el comienzo de la vida humana significa el planteamiento de dos cuestiones fundamentales.
- Una primera cuestión es cuándo empieza una nueva vida humana y
- la segunda cuestión es, cuándo esa vida humana, una vez que ha comenzado, podemos decir que está individualizada.
Estas perspectivas o estas dos preguntas se pueden analizar desde una perspectiva puramente biológica, desde una perspectiva genética, desde una perspectiva de comparación y valoración de lo que supone el desarrollo embrionario con respecto al término (que es ya el individuo nacido), y desde el punto de vista filosófico, lo que en términos de la filosofía zubiriana significaría decir que ese ser en desarrollo ha alcanzado ya la suficiencia constitucional, que es cuando Zubiri diría que ya tiene la personalidad.
Hay teorías que nos dice que la persona humana “es” desde el momento mismo de la fecundación; hay quien dice que la persona humana es muchísimo más tarde...J. R. Lacadena SIBI
El profesor Diego Gracia, nos dice que para Zubiri en sus últimos tiempos de vida, la suficiencia constitucional se adquiere en un momento del desarrollo embrionario que podría situarse, de acuerdo con los datos de la literatura científica, entorno a las ocho semanas. A partir de ese momento, por tanto, concluye, el feto tendría personalidad, es decir sería una persona. J. R. Lacadena SIBI.
Cómo ésta argumentación existen otras que se contradicen.
www.aaba.org.ar - Ponencia. El respeto a la vida temprana (un compromiso
bioético y biojurídico)
-Cuestiones sobre reproducción humana asistida. Estatuto ético del embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a procrear?
-Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad genética y a no saber predisposiciones a enfermedades incurables
-Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad genética y a no saber predisposiciones a enfermedades incurables
-Clonación y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser producto del diseño de otros
-Cuestiones derivadas de la mercantilización de la vida (p. ej., patentes biotecnológicas)
Salud reproductiva
Salud reproductiva es definida como un estado de bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos.
La salud reproductiva implica por lo tanto que las personas sean capaces de tener una vida sexual satisfactoria y sana y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de hacerlo cuando lo deseen en tiempo y frecuencia.
Implícito en esta última condición está el derecho de los hombres y las mujeres de estar informados y tener acceso a métodos sanos, efectivos, obtenibles y aceptables de planificación familiar de su elección para la regulación de su fertilidad, y el derecho al acceso a servicios de salud apropiados que le permita a las mujeres transcurrir su embarazo y parto en forma sana y segura, y proveer a las parejas de la máxima posibilidad de tener un hijo sano. También involucra salud sexual, cuyo propósito es el fortalecimiento de las relaciones personales, y no solamente el consejo y cuidado relacionado con la reproducción y la transmisión de enfermedades transmitidas sexualmente.
Capacidad y Derecho de los individuos y de las parejas de disfrutar de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgos, con la absoluta libertad de decidir de una manera responsable y bien informada sobre el número y espaciamiento de los hijos.
Los derechos reproductivos comprenden ciertos derechos humanos que han sido reconocidos en leyes nacionales, documentos de derechos humanos internacionales y otros documentos de consenso. Estos derechos se basan en el reconocimiento de los derechos básicos de todas las parejas e individuos de decidir en una forma libre y responsable el número, espaciamiento y momento de sus niños y tener la información y los medios de lograr eso y el derecho de lograr el más alto grado de salud sexual y productiva.
Categorías En el mundo
Parejas con necesidades de planificación familiar no logradas 120 millones
Parejas infértiles 60-80 millones
Muertes maternas al año 585.000
Casos de morbilidad materna severa al año 20 millones
Muertes perinatales anuales 7.6 millones
Abortos inseguros anuales 20 millones
Adultos con HIV/SIDA 20 millones
Incidencia de infección de HIV anual 2.75 millones
Casos de enfermedades de transmisión sexual curables anuales 333 millones
Mujeres que viven con cáncer invasivo de cuello uterino 2 millones
Nuevos casos de cáncer de cuello 450.000
Mujeres con mutilación genital 85-110 millones
Dentro de este marco la Organización Mundial de la Salud recientemente ha reestructurado las divisiones relacionadas con salud reproductiva. Así ha quedado conformado un Programa de Salud Reproductiva, que comprende una nueva división llamada: División de Salud Reproductiva (Soporte técnico) (RHT), y el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento en Investigación en Reproducción Humana (HRP) y actividades relevantes en, Salud de la Mujer (WHD) y Salud y Desarrollo del Adolescente (ADH).
Pág.122 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 3
Ley 25.673/2003
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (con 14 artículos) Argentina.
ARTICULO 1° - Créase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud.
ARTICULO 2° - Serán objetivos de este programa:
a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/SIDA y patologías genitales y mamarias;
f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable;
g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su
salud sexual y procreación responsable.
DECRETO NACIONAL 1.282/2003
REGLAMENTACION DE LA LEY Nº 25.673 DE CREACION DEL PROGRAMA
NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE
Luego de haber leído sobre el significado de Salud reproductiva y su
Legislación, tenemos el comentario controvertido de algunos ideologistas sobre la misma:
Incluir la llamada salud reproductiva entre los derechos humanos es parte de la "reinterpretación" de los derechos humanos para ponerlos al servicio de un proyecto de poder global de los países centrales.
Sólo así se explican:
- la esterilizaciones forzosas (p. ejemplo en Perú, entre las refugiadas de Kosovo, etc.);
- la negativa a dar información a las mujeres sobre los efectos abortivos de algunos anticonceptivos o los efectos secundarios negativos para la salud en general de esos u otros anticonceptivos;
- la insistencia puramente ideológica, como en el caso de México, de cambiar los textos de los códigos médicos, diciendo que el embarazo comienza en la implantación y no en la concepción;
- la negación del derecho a la objeción de conciencia a los médicos que no quieran prescribir determinados métodos anticonceptivos;
- el empecinamiento en incluir la salud reproductiva como paso necesario para el acceso al crédito de instituciones como por ejemplo el Banco mundial.
Esto explica, en parte, la oposición de las tres grandes religiones monoteístas (católica, islámica y grandes sectores del judaísmo) a aceptar plenamente y sin reservas todo lo referente a la salud reproductiva.
De hecho, la representante de Filipinas en una reunión de la ONU celebrada en Canadá en 1999, declaró que "salud reproductiva es un término que usamos para engañar a los católicos y, así, poder trabajar en el aborto".
No se trata de ignorar las consecuencias negativas para las personas y la sociedad del embarazo adolescente, sino de observar que en ningún país (por ejemplo, USA, Francia, España) ha disminuido la cantidad de embarazos de adolescentes aplicando planes de salud reproductiva. Y el número de abortos quirúrgicos ha seguido aumentando, de modo que ya no basta para evitarlos proveer solamente la llamada "píldora del día después" (levonorgestrel y etilestradiol), que es abortiva, sino que hay propuestas para proveer también productos en base a mifepristona y misoprostol, que tienen un efecto abortivo más intenso y extenso en el tiempo.
Tampoco se pueden ignorar las muertes por aborto, en el caso que esté penado por la ley. Pero, en primer lugar, sólo se insiste en éstas y no se compara con cifras de muertes por aborto en dónde está autorizado por la ley (por ejemplo USA, Alemania). En segundo lugar, no se habla que el reparto indiscriminado de medios mecánicos o químicos que impiden la concepción, provoca el aumento de otras patologías, que pueden llegar a ser mortales. En tercer lugar, no se informa que a pesar del reparto de anticonceptivos y la saturación de información sobre temas reproductivos, el número de abortos legalizados aumenta (por ejemplo, España, USA). Y en cuarto lugar, no se tiene en cuenta que cada aborto seguido o no de la muerte de la madre implica siempre una muerte: la del niño. (Reflexione sobre el texto presentado y realice un breve comentario)
Tecnología reproductiva
Es una disciplina científica iniciada a partir del año 1950, principalmente en
Países Europeos cómo Francia, Inglaterra y Alemania. Se define cómo un conjunto de manipulaciones e intervenciones médicas al proceso de reproducción humana natural.
La decisión que toma una pareja al iniciar un tratamiento para superar la infertilidad, representa la esperanza y el entusiasmo ante la posibilidad de resolver este problema para que puedan tener hijos como cualquier otra persona. Sin embargo, al igual que sucede durante el periodo previo de pruebas y exámenes, esta etapa también implica una invasión a la privacidad que inevitablemente interfiere con su vida sexual.
Entre otras opciones de tratamiento, están los programas de tecnología reproductiva asistida, como lo son la fecundación in vitro (FIV) o la inseminación artificial de donante. Una vez que son aceptadas en un programa de fecundación in vitro (FIV), la mayoría de las mujeres se ven confrontadas con aquellos obstáculos que les impiden concebir y dar expresión a uno de los aspectos primordiales de su feminidad: convertirse en madres. Después del éxito de la primera bebé probeta, Luisa Brown, hace 24 años, cerca de 70 millones de parejas en el mundo, que poseen trastornos de infertilidad, se someten a estudios de diferente complejidad, para introducirse en programas de fertilidad que involucran las TRA. En los Estados Unidos, desde 1999, uno de cada 150 niños ha nacido mediante esta técnica, y se estima que cerca de un millón de niños han llegado al mundo desde el nacimiento de la famosa primera bebé.
Las ya tradicionales TRA -fecundación in vitro con embriotransferencia (FlVET), inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICS!), inseminación artificial (lA) con el uso optativo de donantes- hacen parte del trabajo ordinario de las clínicas y centros de infertilidad en el mundo, con independencia del grado de desarrollo socioeconómico. Los países latinoamericanos son también un terreno fértil para su extensión, así como fuente de insumos internacionales, que cooperan en satisfacer el deseo de tener un hijo biológico con el apoyo tecnológico.
Las nuevas tecnologías reproductivas pueden dividirse en dos grandes categorías: (1) la fecundación artificial, que abarca:
(a) la inseminación artificial y
(b) la fecundación in vitro y la transferencia de embrión, y
(2) la reproducción agamética o clonación
Ingeniería Genética
• En 1965 se adoptó el término “Ingeniería Genética” para definir una amplia gama de técnicas mediante las cuales los científicos pueden añadir características genéticamente determinadas a las células.
• Beneficios potenciales:
– Posibilidad de terapia genética
– Aplicación al mejor cuidado de la salud
–Aporte a la investigación agrícola e industrial (mejorar cultivos, semillas, fertilizantes, etc.)
• Advertencias morales
– Sed insaciable de no reconocer límites morales (la eterna juventud vs., la necesidad de morir)
– “Jugar a Dios” sin reconocer la soberanía de Él
– Interferir arrogantemente con la naturaleza sin contar con un plan moral o social conveniente
– No cruzar los linderos de las especies (híbridos = genes humanos y animales)
– Imponer guías arbitrarias sobre la normalidad humana
– Provocar injusticias sociales: utilizar a los pobres para servir a los ricos
– Guiar a cambios sustanciales y permanentes en la naturaleza humana
• Los creyentes debemos definir los criterios morales que deben gobernar esta tecnología. Esa sería una maravillosa contribución creativa
• Exámenes genéticos: Procedimiento para identificar defectos genéticos en adultos, recién nacidos y en el feto dentro del útero
• Pueden ser: diagnóstico prenatal; retrospectivo; y evaluación a futuros padres
• Métodos de Diagnóstico prenatal: Amniocentesis; Biopsia del vello coriónico; y Técnica de sondeo del ADN
Genética
Es la rama de la biología que estudia los fenómenos de la herencia y los referentes a la variación de las especies biológicas.
Ingeniería genética: la tecnología principal a partir de la década de los ochenta es la tecnología genética, con ella se pretende mejorar la calidad de la raza humana y no dejar su mejoramiento al azar y a las probabilidades.
Vemos así que la ingeniería genética pretende seleccionar la vida a través de:
La eugenesia: es transformar la reproducción en producción de seres elegidos, perfectos, seleccionados por medio de la eliminación, exclusión o manipulación genética.
El genoma humano: se presenta como forma de superar las enfermedades genéticas; seria un buen proyecto científico si no supiéramos que puede llegar a ser utilizados con objetivos semejantes a los crímenes de lesa humanidad de los países que padecieron el nazismo.
La clonación humana: que pretende reproducir un individuo con un genotipo idéntico al de un segundo individuo mediante la remoción del núcleo de una de las células somáticas de éste e implantándolo en un óvulo de su misma especie y al cual se le ha removido su propio núcleo.
Eugenesia
Existen dos clases de eugenesia: la eugenesia negativa y la eugenesia positiva.
Eugenesia negativa: es el mejoramiento del genotipo eliminando voluntaria involuntariamente los defectos específicos.
Cada persona “normal” puede transportar entre dos y seis defectos genéticos en sus genes. Cuando estos tienen una alta probabilidad de ser transmitidos se emplean medidas de eugenesia que van desde los contraceptivos hasta la cirugía genética pasando por la esterilización y el aborto.
Eugenesia positiva: es el mejoramiento del genotipo introduciendo cambios en el material genético con el fin de obtener características deseadas tales como determinada estructura corporal, inteligencia, comportamiento, etc.
Objeciones éticas de la manipulación genética
Muchos reparos se han hecho a al manipulación genética por parte de los estudiosos de la ética medica.
Analizando las distintas objeciones, podemos formarnos un criterio mas objetivo sobre esta situación a la cual se enfrenta la medicina actual.
a) La manipulación genética trata de hacer el papel de Dios, quien es el único que debe controlar las leyes intima de la vida y manipular la naturaleza.
Sin embargo, la mayoría de las leyes de las acciones de la medicina controlan las leyes de la vida y manipulan la naturaleza. Cuando se hace una cesárea, se implanta una prótesis de cadera, se están controlando las leyes de la vida y manipulando la naturaleza. La manipulación genética es una actividad médica que está al servicio del ser humano.
b) Es algo artificial y por lo tanto no ético porque no respeta las leyes de la naturaleza.
Aquí es necesario precisar que se entiende por natural y artificial y si todo lo llamado artificial es no ético.
Artificial es usar anteojos, transportarnos en avión, caminar con zapatos, y ninguna de estas cosas nos parece anti-ética. Lo que hace al ser humano también es natural.
c) La manipulación genética anula la diversidad genética, que es una fuerza muy potente en la evolución.
Es cierto que la diversidad genética es import5ante en la evolución porque en el cruce entre materiales genéticos semejantes surgen genes latentes indeseables, lo cual es perjudicial para el nuevo ser. Pero por la manipulación genética precisamente se pretende evitar que aparezcan los genes no deseados y promover los seleccionados. Lo que antes se dejaba al azar con muchos intentos fallidos, ahora se logra con intervención de la ingeniería genética.
d) Excluir la fuerza de la selección natural hace persistir mutaciones desfavorables dentro de la especie empeorando la raza humana, aumentando su sufrimiento y requiriendo que la sociedad deba emplear muchos de sus recursos en el cuidado de esas personas.
La manipulación genética pretende el mejoramiento de la raza humana. La fuerza de selección obra cuando el proceso no puede ser intervenido, pero al hacerse van a controlarse las manifestaciones no deseables.
A la medicina moderna muchos le han criticado esto mismo: el hacer sobrevivir a personas inferiorizadas que si se dejaran a la fuerza de la selección natural no sobrevivirían y no se constituirían en una carga par la sociedad; pero sabemos que el valor del ser humano es independiente de sus cualidades físicas, psíquicas y de los gastos que demande de la sociedad.
e) La ultima objeción a la manipulación genética es la de poder constituirse en un arma de una minoría para que dominara al resto.
Lo mismo puede decirse de la ciencia pues todos sabemos que la ciencia es poder u esto cada día es más cierto. Lo mismo que cuando se dice que la manipulación genética es terreno movedizo donde es muy fácil resbalar y cometer atropellos contra la dignidad humana y se cita el ejemplo de los nazis.
También este reparo debe hacerse a la técnica y a la ciencia, las cuales manejadas por personas sin una ética, se vuelven contra el ser humano.
Posición ética frente a la manipulación.
La manipulación genética como toda actividad científica no es buena ni mala, depende del sentido que le den el investigador y la sociedad. Por esto condenarla no tiene ninguna base. Es necesario repetir una vez más: los que practican estas tecnologías, los gobernantes y la sociedad deben tener una sólida estructura humana ética. Sin ella, no solo la manipulación genética sino toda la ciencia se constituyen en una amenaza para el ser humano.
Es urgente educar a cada persona para que conozca como el procrear no es solo un derecho sino también un deber para con otra persona y el genero humano, y para que se haga responsable de este acto. En todos los procedimientos para manipular la genética se deben respetar la autonomía del ser humano, sus derechos, y no hacerle daño intencionalmente.
Producir personas inferiorizadas con el fin de tenerlas como medio de conseguir algún propósito es absolutamente un acto no ético.
Debe cuidarse mucho el calificar la vida humana solo en cualidades físicas, psíquicas, etc., pues esto fácilmente conlleva al atropello de los derechos de los más débiles o inferiores.
La manipulación genética es un avance de la ciencia que debe servir para el mejoramiento del ser humano y como tal debe promoverse y seguir desarrollándose.
Proyecto genoma humano
En 1990 comenzó oficialmente el denominado Proyecto Genoma Humano, año en el que también se determino que finalizaría en 2005.
Este emprendimiento se hizo posible gracias a dos revoluciones:
Biológica.
Informática.
Una definición adecuada a este proyecto sería “hombre de cristal”, ya que quedaría expuesta la intimidad biológica del ser humano.
Casi todas los problemas de salud, con excepción del traumatismo, poseen una base genética. Por ello, el conocimiento de los genes humanos transformará la atención de la salud, que pasará del diagnostico y tratamiento a la previsión y prevención.
Teniendo en cuenta estas premisas, el Proyecto Genoma Humano se planteó como objetivos principales:
Interpretar el mensaje genético que se encuentra presente en el ADN molecular.
Determinar los mecanismos biológicos de la herencia mediante el mapeo o localización exacta de los millones de genes presentes en las 23 parejas de cromosomas humanos.
Combatir las enfermedades genéticas.
Consecuencias del Proyecto Genoma Humano
La principal consecuencia del desarrollo del Proyecto Genoma Humano fue el inicio de la medicina genómica caracterizada por:
Práctica medica en situación de nihilismo terapéutico: en relación con este punto se aprecia un cambio de una medicina preventiva a una medicina predictiva. Entender los genes transformará la atención de la salud, que pasará del diagnóstico y tratamiento a la previsión y prevención.
Aumento de los conocimientos pronósticos: esto generará un cambio en la relación medico-paciente produciendo innovaciones en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento debido a la introducción de la información genética sobre la probabilidad o inevitabilidad de ciertas enfermedades, para las cuales puede existir tratamiento o no, o tal vez no leguen a manifestarse.
Importantes repercusiones sociales: los familiares del paciente serán considerados como portadores de determinadas anomalías genéticas y pasarían a ser una comunidad de personas afectadas. La existencia de una herencia genética negativa puede tener repercusiones sobre su vida social y laboral.
Cambios en las decisiones reproductivas de tener o no descendencia.
El Consejo Internacional de Enfermería presentó una Declaración de Posición con respecto a los avances en el campo de la genética especificando los problemas éticos que interesan especialmente a las enfermeras y demás dispensadores de atención de salud.
Estos son, entre otros, los problemas de:
1-Secreto.
2-Confidencialidad.
3-Acceso a los cuidados de salud.
4-Decisiones de salud informadas.
Asimismo, se hace referencia a los principales problemas relacionados con las condiciones éticas, jurídicas y sociales como:
El estigma social, la discriminación, los estereotipos y el mal uso de los datos genéticos para fomentar el racismo.
La falta de acceso a descubrimientos con fines de investigación mediante las patentes de genes.
La visión simplista de los seres humanos como ensamblajes de genes.
La atribución de problemas sociales y de comportamiento a los genes.
La falta de respeto por las personas, las familias y las poblaciones.
En el documento el CIE plantea que cada vez son mayores estos problemas, algunos ejemplos de los dilemas y cuestiones aun sin resolver son los siguientes:
-Secreto y confidencialidad de la información genética.
-Mal uso de la información genética.
-Estigmatización y discriminación.
-Problemas relacionados con la reproducción.
-Incertidumbre de las pruebas genéticas.
-Consecuencias conceptuales y filosóficas.
-Problemas de salud y medio ambiente.
-Comercialización de productos genéticos.
Ética y Proyecto Genoma Humano
Sobre la base de los principios éticos universales, se establecen algunas normas que deben seguirse a la hora de realizar las pruebas genéticas.
Autonomía.
Necesidad de obtener el consentimiento informado antes del análisis.
No maleficencia. Impedir perjudicar o hacer daño a las personas.
Exigir el secreto médico y la estricta confidencialidad, teniendo en cuenta las repercusiones del análisis sobre su vida laboral y social.
Beneficencia. Los avances conseguidos en la genética ofrecen grandes oportunidades para mejorar la atención de la salud.
Justicia. Evitar las discriminaciones en el mercado laboral y en la vida social.
Permitir el acceso a dicho análisis.
Por otra parte, el capitulo 24 del Código de Ética para el Equipo de Salud de la
Asociación Medica Argentina dedica cinco artículos en los cuales recomienda que todos los proyectos para el estudio del Genoma Humano y su aplicación en la medicina deben ser evaluados por el Comité de Ética en Investigación, cuyas recomendaciones deben tener carácter vinculante.
A su vez, considera el Genoma Humano patrimonio de la humanidad, prohibiéndose patentar genes humanos, incluidos aquellos en los que se conoce su función. Aclara que lo patentable es la invención en si, es decir el tratamiento o el fármaco concreto para el que vaya a utilizar ese gen. También aconseja a los gobiernos que promuevan la legislación necesaria para impedir la discriminación basada en esta tecnología y pone especial énfasis en legislar la confidencialidad geonómica.
Finalmente, el Código Deontológico del CIE identifica como responsabilidad primordial la función que corresponde a las enfermeras de asegurar que el paciente reciba información suficiente para fundar las decisiones que tomen sobre los cuidados y el tratamiento.
En este sentido, sostiene que las pruebas genéticas deben llevarse a cabo:
De manera confidencial.
De consentimiento informado.
De manera voluntaria.
Aborto
Aspectos éticos y legales
Aborto: Etimológicamente proviene del latín abortus (ab. prefijo-separación;
ortus, nacimiento), no nacer, y también de aborire, que significa nacer antes de tiempo.
1-Desde la tocoginecologia se lo denomina como la muerte del producto de la concepción antes de ser viable (180 días). Cuando el feto es viable (luego de los 180 días), su interrupción se denomina parto prematuro.
2-Desde el punto de vista jurídico: es la muerte del producto de la concepción en cualquier momento del embarazo.
Nerio Rojas define como la interrupción provocada del embarazo, con muerte del feto, fuera de las excepciones legales.
En la historia
A través de la historia, la decisión de este tipo quedaba en manos de decidores patriarcales en forma absoluta. Ese hijo concebido podría ser vendido o sacrificado antes de nacer.
Sócrates decía que el aborto era un “derecho materno”.
Aristóteles lo libraba a la voluntad de la madre.
Hipócrates fue el que afirmó que “no debería hacerse”, estudió sobre los riesgos abortivos y lo incluyó en su Juramento: negaba el derecho al aborto.
Así, al correr de los siglos, siempre fue condenada su ejecución.
En la medicina
Se distinguen dos clases de aborto. El espontáneo y el provocado.
El espontáneo es el que se produce por causas naturales, sin intervención especial humana.
El provocado es inducido por la intervención del hombre, puede ser por:
Indicación eugenica.
Indicación terapéutica.
Indicación social.
En la actualidad.
Algunos países lo han aceptado, otros lo discuten y sigue, por lo tanto, siendo en otros una ilegalidad que corresponde a la jurisprudencia establecida.
Se establecen así dos posturas bien delimitadas frente a la interrupción voluntaria del embarazo:
a) una para la que el aborto es un derecho de la mujer.
b) y otra que defiende la vida del ser que está por nacer, pues la considera distinta de la de la madre, aunque dependiente de ésta.
Las dos posturas.
1- Las consideraciones en torno a la madre, indican que la mujer tiene derecho absoluto sobre su propio cuerpo, considerando al feto como una masa de células dentro de la mujer que puede desechar, Se tiende a prestar mas atención a la mujer y poca al feto.
2- Las consideraciones en torno al feto nos muestran que para muchos el feto es inviolable, sean cuales sean las circunstancias que le rodean. Es justificable su sacrificio si es consecuencia del tratamiento quirúrgico de alguna dolencia fatal para la embarazada o supone peligro grave para la vida materna.
Aspectos éticos
De todas las cuestiones éticas-morales sobre el aborto existe una realidad: la vida humana.
Pero como ¿definimos la vida humana? ¿Cuando comienza la vida humana?
¿Cuándo podemos constatar la existencia de un ser personal en el desarrollo de la vida intrauterina?.
El tema es lo suficientemente complejo para que ninguna rama del saber humano tenga la exclusiva para determinar el comienzo de la vida humana y
se precisa abordar el tema de forma interdisciplinaria.
Perspectivas sobre el estatuto del embrión
El estatuto es el conjunto de derechos y obligaciones que da lugar a la relación del embrión con el mundo que lo rodea (M. Cuyas).
Desde la perspectiva ontológica existen tres interpretaciones: genómica, estructural y nidatoria o “del día 14”
La interpretación genómica es la mas radical al considerar que la primera célula del nuevo ser (zigoto) ya tiene en la configuración genética su naturaleza humana, esta dotada de las características propias que lo distinguen de los demás e irá desarrollando sus potencialidades.
La tendencia estructural considera insuficiente el contenido genético característico de la especie humana y la individualidad propia del zigoto para reconocer en el la dignidad de ser humano. Recién en la 8va semana se consideraría estructuralmente ser personal.
Otra consideración indica que, a partir de la nidación, el embrión ya puede identificarse como persona (sobre el día 14, suele terminar el proceso nidatorio)
Desde la psicología e interpretación cultural, se considera que una persona es un sujeto libre, que juzga bien por si mismo y reconoce la misma prerrogativa en los demás: su dignidad estriba en querer ser autónomo. Ni el recién nacido ni el demente senil son personas.
Desde el plano jurídico se intenta dar soluciones practicas a los problemas planteados en torno al estatuto del embrión, sin comprometerse a definir los derechos del zigoto sino la responsabilidad colectiva respecto de el.
Respeto a la vida humana
El respeto a la vida humana es un imperativo ético respaldado tanto desde la Teología (5º mandamiento: no mataras), como por la Filosofía y por la Declaración Universal de los Derechos humanos. Esta ultima dice:
“Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”.
La Declaración de los Derechos del Niño no Nacido tiene como objetivo la defensa y protección de esos derechos.
La Iglesia Católica afirma que “el ser humano ha de ser respetado como persona desde el primer instante de su existencia (fecundación)”
Pro-elección de la mujer.
Muchos sectores de nuestra sociedad están a favor del aborto en cualquiera de sus supuestos y que, por lo tanto, exigen su legislación.
Esta postura es la que podemos denominar la “pro-elección de la mujer”, y que aparece ligada a los movimientos feministas de liberación de la mujer de los decenios de los años 60 y 70.
Consideran un error proteger en cualquier situación al embrión, que éste depende hasta su nacimiento de la madre y que, por lo tanto, ella es la única que puede decidir.
Aspectos jurídicos
Nuestro Código Penal Argentino incluye al aborto dentro del Libro II, Titulo 1º,
“Delitos contra las personas”, Cap.I, “Delitos contra la vida”. Ese ser concebido
(fecundación del óvulo) es un bien jurídico, “persona por nacer”, con derechos.
La muerte de la persona es el único elemento primordial del delito.
Componentes del delito:
Muerte de una persona por nacer, que sea provocado y que este fuera de las excepciones legales.
Clasificación medico legal. (no penado por la ley)
Accidental:
Traumático.
Toxico.
Infeccioso
Aborto espontáneo patológico.
Jurídico:
Terapéutico.
Eugenésico.
Sentimental.
Estado de necesidad.
Clasificación medico legal. (penados por la ley)
Culposo:
Imprudencia.
Impericia.
Negligencia.
Preterintencional.
Doloso:
Por la embarazada.
Por cualquier persona.
Por un profesional.
Por un farmacéutico.
Honoris causa.
Enfermería y el aborto
El aborto constituye un dilema ético para los profesionales de enfermería en el ejercicio de sus funciones. Es indispensable pues que el profesional actué de acuerdo con los valores éticos fundamentales.
“Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluidos los derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre elección, a la dignidad y al ser tratado con respeto”. (Preámbulo del Código de ética del CIE).
“La enfermera, en el ejercicio de su profesión, crea un medio ambiente en el cual se respetan los valores, costumbres y creencias del individuo”
Se puede dar el caso en que la enfermera se halle en una situación que vaya en contra de sus valores y creencias, en estas situaciones es la objeción de conciencia el medio necesario para abordar una situación tan comprometida y delicada.
La ley del Ejercicio de la Enfermería Nº 24.004 dice: “negarse a realizar o colaborar en la ejecución de practicas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o éticas, siempre que de ello no resulte un daño inmediato o mediato en el paciente sometido a esa practica”
La enfermera como asesora y consejera: ofrece información, ayuda y guía a la mujer embarazada en la toma de decisiones.
El primer paso consiste en escuchar la historia, para que exprese sus emociones.
Proporcionara datos relacionados con el procedimiento y alternativas (embarazo y adopción)
El último paso es insistir que la mujer se haga responsable de su propia vida ybque actué con autonomía y de acuerdo a sus propios valores.
La enfermera como cuidadora: las que cuidan a las mujeres que se someten a un aborto, deben reflexionar sobre si sus creencias influyen en su actitud repercutiendo en una disminución de la calidad de los cuidados ofrecidos.
En caso de que influyan negativamente debería replantearse un cambio de unidad, es decir, alejarse de la problemática planteada por el aborto.
Lo importante es “ NO JUZGAR”..
Es preciso imponer siempre un límite a la actuación y decisiones de enfermería en su interactuación con el usuario y este límite implica el respeto a la libre decisión del paciente, a la expresión de su personalidad en todos sus aspectos así como ser humano y espiritual. El usuario tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera, y al profesional de enfermería solo le corresponde explicar y justificar la necesidad del procedimiento a practicarle y si el caso lo requiere advertir de los riesgos de rechazar el procedimiento. Pero hasta ahí, el enfermo es el único dueño de su vida y decisiones.
Por ejemplo: ¿es correcto decirle a una mujer embarazada que espera con ansias su primer hijo, que el resultado de su ultrasonido indica que el embrión presenta serias malformaciones incompatibles con la vida?, ¿es correcto informarle a un paciente que le quedan pocas semanas de vida debido a un mal Terminal?, ¿es correcto sugerirle a un usuario que la única oportunidad de vida que le queda es que acepte un órgano transplantado cuyo donante es un animal?, o más aún, ¿es éticamente correcto aceptar que una madre se embarace con el único fin de lograr células para transplantárselas a otro hijo que padece de leucemia?
Todas estas interrogantes y muchas más son las que diariamente enfrenta el personal de enfermería alrededor del mundo, porque somos nosotros quienes estamos en estrecha relación con el usuario, y quienes finalmente conocemos cada caso de manera personal y más íntima.
Otro de los dilemas éticos que debemos enfrentar, desde el punto de vista de la sociedad, es el de la elevada tecnología, al servicio de unos pocos; o bien el incremento de la atención de extranjeros en detrimento de la capacidad de los servicios de atención. Desafortunadamente esas son situaciones que prevalecen en los países en vías de desarrollo. Se ha estereotipado a la medicina moderna uniéndola en gran medida a la tecnología más avanzada, lo que también ha contribuido a priorizar los gastos en salud concentrándolos en recursos para la red hospitalaria especializada en los centros urbanos, descuidando las necesidades básicas de las áreas rurales.
El valor del avance tecnológico puede ser juzgado por su contribución a mejorar la calidad de vida de todos los pacientes; sin olvidar que en estos tiempos deshumanizante debemos llenar el espacio existente entre nuestra dimensión interior de personas y la actitud de la humanidad y empatía que el usuario espera de nosotros, cada vez con mayor insistencia y exigencia.
Hemos logrado ser profesionales de mayor rango, pero cuanto más alto sea éste, más fuerte y profundo es nuestra responsabilidad.
“En estos tiempos tenemos una tarea mucho más exaltante e infinitamente más alegre, tarea que consiste en proclamar que, al elegir llegar a ser enfermera(o), hicimos sin restricción ni derogación la elección por la vida y que, ante el sufrimiento, discapacidad y la muerte queremos ser testigos de aquello que hace más falta a los hombres de hoy en día: la ternura, la esperanza y el amor”. www.cuadernos.bioética.org
Como profesionales de enfermería es nuestra obligación el estudiar, investigar e informarnos así como formarnos en cuestiones de biomedicina, bioética, política y derechos relativos a la promoción y defensa de la dignidad humana, vigilando siempre el cumplimiento de los principios éticos – bioéticos y deontológicos.
Bioetica. Conservación de la vida
Adicciones
Una adicción, farmacodependencia o drogadicción es un estado psicofísico causado por la interacción de un organismo vivo con un fármaco.
Caracterizado por la modificación del comportamiento y otras reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga o sustancia en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privación de éste, es decir, el llamado síndrome de abstinencia.
La OMS, por ejemplo, ha utilizado los términos "habituación", "farmacodepedencia", "uso perjudicial" y otros para referirse al uso de sustancias, lo que refleja la discusión en el interior de los diversos comités que se han formado para discutir el tema.
-En la actualidad existe un cierto consenso, no completamente aceptado, que distingue al menos dos fenómenos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas: adicción y dependencia. Estos dos fenómenos son completamente diferenciables tanto en la clínica como en la neurobiología, conducta y tratamiento. Sin embargo, los dos grandes manuales de consenso en torno a los trastornos psiquiátricos (el DSM IV de la American Psychiatric Association, y la CIE-10, de la OMS) presentan una mezcla de sus signos característicos.
Originalmente, adicto era quien seguía ciegamente al líder, sin criticarlo ni decirle nada (en latín a-dictio: ‘no dicción’). Luego se llamó addictus a un
‘esclavo’ por deudas. De allí addictio: ‘adjudicación, cesión al mejor postor, consagración, dedicación’.
La dependencia es el uso de una sustancia para evitar los efectos que tendría su carencia. En este sentido los diabéticos que deben utilizar insulina constituyen un grupo dependiente. La dependencia a sustancias psicoactivas es el uso de sustancias con el objeto de evitar ya sea los efectos que provoca su suspensión (uso preventivo) o para disminuir los síntomas de la suspensión cuando ya se ha producido (uso paliativo).
Típicamente las benzodiazepinas provocan dependencia. Se las utiliza para inducir el sueño, por ejemplo, pero el uso continuado de ellas provoca, finalmente, que el sueño sólo sea inducido gracias a su consumo. Un sujeto que lleva un tiempo consumiendo benzodiazepinas para dormir, tendrá luego grandes dificultades para conciliar el sueño sin consumirlas. Se ha hecho dependiente. Su consumo de benzodiazepinas, entonces, se hace de modo preventivo (en prevención de no poder dormir), o bien, para inducir el sueño cuando descubre que de otro modo no puede lograrlo (uso paliativo).
Drogas Según Su Grado De Dependencia
Las Drogas "Duras", son aquellas que provocan una dependencia física y psicosocial, es decir, que alteran el comportamiento Psíquico y social del adicto, como el opio y sus derivados, el alcohol, las anfetaminas y los barbitúricos.
Las Drogas "Blandas", son las que crean únicamente una dependencia psicosocial, entre las que se encuentran los derivados del cáñamo, como el hachís o la marihuana, la cocaína, el ácido lisérgico, más conocido como LSD, así como también el tabaco. Esta división de duras y blandas, es cuestionada, y se podría decir que las duras son malas y las blandas son buenas o menos malas, pero administradas en mismas dosis pueden tener los mismos efectos nocivos.
Tipos de Droga
Legales:
Son usadas por un alto porcentaje de la población. Las más frecuentes son: tabaco, alcohol, fármacos, químicos inhalables, anabólicos y esteroides.
Ilegales:
Son aquellas sustancias cuyo consumo está prohibido por ley y pueden dividirse en tres grupos:
- Narcóticos: adormecen los sentidos al actuar sobre el sistema nervioso central (como la marihuana y el opio). Una intoxicación aguda causa vómitos y disminución de la agudeza sensorial.
- Estimulantes: la principal es la cocaína. Da resistencia física, pero acelera el ritmo cardíaco, provoca parálisis muscular y dificultades respiratorias que pueden desembocar en un coma respiratorio.
- Alucinógenos: el éxtasis es el más consumido entre los jóvenes. Su peligrosidad radica principalmente en que puede causar la muerte por deshidratación o paro respiratorio.
Adicciones
- La Dependencia es el estado del individuo mediante el cual crea y mantiene constantemente un deseo de ingerir alguna substancia. Si este deseo se mantiene por mecanismos metabólicos y su falta crea un síndrome de abstinencia, se denomina dependencia física. Si la dependencia se mantiene por mecanismos psicosociales, suele definirse como dependencia psíquica o psicosocial.
Las drogas se dividen en narcóticos, como el opio y sus derivados la morfina, la codeína y heroína; estimulantes, como el café, las anfetaminas, el crack y la cocaína, y alucinógenos, como el LSD, la mezcalina, el peyote, los hongos psilocibios y los derivados del cáñamo, como el hachís.
- Un fenómeno que está estrechamente ligado a la tolerancia es el de síndrome de abstinencia, o simplemente abstinencia.
- El sindrome de abstinencia es un fenómeno agudo que ocurre al interrumpir el consumo de una substancia en un sujeto que lleva largo tiempo utilizándola de manera más o menos continua. Cada sustancia tiene un síndrome de abstinencia característico, y entre estos el del alcohol es sin duda el más grave. El síndrome de abstinencia al alcohol varía entre leve, moderado y grave.
"Knight destaca que el paciente restaura al beber la profunda perturbación de su autoestima. Relaciona el deseo de beber con el antiguo deseo infantil insaciable del pecho, pero este deseo se refuerza por el desafío del paciente a la sociedad, a sus padres y por su protesta masculina" (Desarrollos postfreudianos relativos a las adicciones).
Desde 1976 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó el concepto de "síndrome de dependencia del alcohol". En la actualidad la OMS en la Clasificación Internacional de Enfermedades No. 10 (CIE-10) no considera al alcoholismo como una enfermedad en sentido estricto, sino como un trastorno, aunque lo más recomendable, una vez detectada la dependencia del alcohol, es la abstinencia del consumo de bebidas etílicas como regla inicial de tratamiento. Sin embargo, no todas las sustancias adictivas provocan abstinencia. Por ejemplo, el síndrome es intenso (y grave) en el consumo de alcohol. También es muy notorio en el consumo de opiáceos. Sin embargo, es poco notorio o inexistente en el consumo de cocaína y nicotina.
Lo que sí representa un problema grave es la adicción, que consiste en el consumo compulsivo de una sustancia. La adicción parece estar relacionada con el fenómeno de la sensibilización. La sensibilización es un fenómeno opuesto a la dependencia. Consiste en el aumento de algunos efectos de las sustancias psicoactivas con el uso regular de ellas.
Por ejemplo, es muy evidente con los efectos neuromotores de la cocaína. El uso regular de cocaína (en cualquiera de sus formas) provoca hipertonía y conductas estereotipadas tanto en humanos como en animales de experimentación, así como fenómenos paranoides e ilusiones angustiantes, al tiempo que los efectos euforizantes disminuyen producto de la tolerancia. Los consumidores de alcohol de muchos años se embriagan con dosis cada vez menores de alcohol.
Las adicciones pueden ser de varios tipos: a sustancias psicotrópicas (como la nicotina y la cocaína) o también a comportamientos específicos (como los juegos de azar; videojuegos, etc); La sensación de bienestar o placer que produce el consumo de algunas sustancias es provocada por transformaciones bioquímicas en el cerebro, de tal manera que la ausencia de consumo provoca el efecto contrario: malestar generado por la carencia de químicos que alivien la tensión. El placer que provoca la sustancia al adicto es poco duradero y según transcurre el tiempo, el placer es menor. Esta insensibilización progresiva se denomina tolerancia. Si las drogas se usan como un escape de problemas que no se saben resolver, la probabilidad de adicción es mucho más alta que si es por motivos lúdicos. Aunque siempre hay, en mayor o menor medida, algún tipo de riesgo.
Algunos síntomas característicos de las adicciones son:
-Daño o deterioro progresivo de la calidad de vida de la persona, debido a las consecuencias negativas de la práctica de la conducta adictiva.
-Perdida de control caracterizada por la práctica compulsiva de la conducta adictiva.
-Negación o auto engaño que se presenta como una dificultad para percibir la relación entre la conducta adictiva y el deterioro personal.
-Uso a pesar del daño, lo cual se manifiesta como la práctica continuada de la conducta adictiva. Este daño es tanto para la persona como para los familiares.
Plan Nacional contra las Drogas
-El problema de las drogas debe ser enfocado de modo multidimensional, incluyendo las distintas etapas: el cultivo ilícito, la producción, la manufactura, la venta, la demanda, el tráfico y la distribución. Régimen Penal de estupefacientes. La ley 23.737 ver www.infoleg.mecon.gov.ar
Prevención
Prevenir es anticiparse a un problema y estar dispuesto a enfrentar los riesgos que esto pueda producir. Todas las acciones deben basarse en la comunicación: en los ámbitos de estudio, familiares, sociales, comunitarios y laborales.
Es importante instalar la discusión sobre la responsabilidad que debe asumir la sociedad y la comprensión de que todos somos víctimas de esta pandemia.
Sobre esta filosofía plantea su abordaje preventivo el Plan Nacional de Drogas de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la
Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR).
Ley Nacional de la Lucha contra el Alcoholismo
-La Ley de Lucha contra el Alcoholismo (Ley Nacional 24788) regula fundamentalmente la edad mínima para la venta de bebidas alcohólicas, los lugares habilitados de consumo, los contenidos de las pautas publicitarias de dichas marcas y las coberturas médico asistenciales que deben implementarse.
Puede consultar el texto completo en Infoleg.
Programa Nacional de Control de Tabaco
-Con un enfoque integral de la problemática del tabaco y abarcando los aspectos esenciales que determinan el alto consumo en la Argentina, se desarrolla el programa del Ministerio de Salud de la Nación.
-¿Es ético drogarse?
-¿Será verdad el dicho de “lo que más nos prohíben es lo que más nos atrae”? En muchos casos las circunstancias parecen apoyarlo, como por ejemplo cuando nos salimos sin permiso, cuando andamos con el chico o chica que no les gusta a nuestros padres o simplemente cuando nos sentimos tan autosuficientes que la rebeldía brota por nuestros poros. Sin embargo, aunque estas acciones no están bien las podemos corregir; el problema es cuando continuamos en la tonta encausándonos por el tabaco, el alcohol o las drogas.
Los problemas éticos de la no maleficencia, entre los que destaca el diagnóstico y el tratamiento del trastorno adictivo y trastornos concomitantes (SIDA, diagnóstico dual, etc.), la justicia, la beneficencia y sobre todo la autonomía son extraordinariamente relevantes en la práctica clínica y lo serán más en la revolución de los cuidados sanitarios, que forma parte de otra más amplia, la del pensamiento social postmoderno.
El abordaje clínico de las drogodependencias no puede obviar las normas éticas, entre las que resaltan: el deber de seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en la áreas del trabajo en las que no se tuviera la experiencia necesaria; el deber de mantenerse al tanto del desarrollo científico, y que el paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuo, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas.
Aspectos juridicos e institucionales
Un drogodependiente tiene los mismos derechos que cualquier otro paciente.
Estos derechos están claramente reflejados en la Declaración de Lisboa de
1995, en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, en el Convenio de Oviedo de 1999 y, por supuesto, en el Código de Ética y Deontología Médica. Estos derechos, lógicamente, generan obligaciones en los profesionales. El incumplimiento del respeto a estos derechos, especialmente los referentes a los temas de confidencialidad y secreto profesional, está tipificado como delito en el vigente Código Penal, pudiendo ser castigado, independientemente de sanciones económicas, con penas de hasta cuatro años de prisión. La información proporcionada a otros agentes sociales en instituciones respecto a un problema adictivo debe ajustarse al criterio del mínimo de información preciso para desempeñar el trabajo.
Se concluye también que el "grado de responsabilidad" atribuible al adicto no modifica el derecho a recibir el tratamiento de su enfermedad. En otras palabras, el médico, o cualquier otro profesional que participe en la intervención en adicciones, no debe erigirse en jurista, ni en teólogo, ni en moralista. Por otra parte, se cuestiona la autoridad moral desde la que puede negarse a un drogodependiente el ejercicio pleno de sus derechos mediante una incapacitación, ya que, a menos que se encuentre intoxicado, en general, el adicto suele tener el suficiente grado de competencia para tomar decisiones.
Sobre el papel del Estado, se defiende un intento de encontrar el equilibrio entre el liberalismo y el paternalismo, representados por el Estado liberal frente al Estado del bienestar. También se señala que, a veces, los derechos sociales entran en confrontación con los derechos individuales y que, aunque en determinadas circunstancias deberá primar el interés público sobre el individual (ej. Un paciente tuberculoso bacilífero que no desea tratamiento), como norma general, en caso de conflicto, se deben anteponer los derechos individuales a los sociales.
Dilemas eticos en drogodependencias
Podemos afirmar que la Bioética aplicada a las Adicciones nos obliga a reflexionar ante varios dilemas: ¿Se trata de una enfermedad o de un estilo de vida elegido libremente? ¿Debe primar el individuo sobre la sociedad, o viceversa? ¿Cuáles son los factores y grados para dilucidar la capacidad o incapacidad del sujeto?...
Sabemos positivamente que existen comportamientos de consumo que no tienen nada que ver con la enfermedad de la adicción, sabemos que existen consumidores que no son, ni serán nunca adictos. Hay pues un abanico muy amplio de posibilidades entre el enfermo y el no enfermo. Este hecho implica que la lectura del problema no es únicamente médica, sino que debería enfocarse globalmente.
Quizá el término de Bioética en Adicciones sea muy reduccionista y deberíamos hablar de la Bioética en su conjunto, englobada a su vez en la Ética en general.
Se deduce de todo esto, que los derechos del enfermo adicto son idénticos a los de cualquier otro tipo de enfermo, sin ninguna clase de restricciones; de la misma forma, si nos resistimos a identificar "enfermedad" con "ausencia de responsabilidad personal en la conducta", el mismo razonamiento es aplicable para los afectados por las adicciones. Al no ser el adicto totalmente irresponsable, habrá que plantear también la cuestión de los derechos individuales en contraposición con los colectivos.
Las adicciones se han convertido en un gravísimo problema de salud pública, en el que las diversas intervenciones no han obtenido todo el éxito esperado.
En nuestros días, el mayor esfuerzo de los investigadores debería desplegarse en la integración de los distintos conocimientos y en la formulación de modelos útiles para la compresión de estos trastornos. En este contexto pueden emerger abordajes terapéuticos más integrales y adecuados a la complejidad etiopatogénica de los mismos, y más respetuosos con la dignidad y los derechos de los drogodependientes.
SIDA
-El sida (de SIDA, acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, del inglés AIDS), es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Se dice que una persona padece de sida cuando su organismo, debido a la inmunodepresión provocada por el VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las infecciones que aquejan a los seres humanos. Se dice que esta infección es incontrovertible.
-"Hoy en día, el sida es la enfermedad de la que se habla más en el mundo", decía Peter Piot, Director del Programa Conjunto de las Naciones Unidas ONUSIDA, en el lanzamiento de la Campaña Mundial 1997 cuyo lema fue Los Niños en un Mundo con SIDA. Se estima que más de 9 millones de niños han perdido a alguno de sus padres por causa de esta enfermedad y como señalaba Carol Bellamy, Directora Ejecutiva de UNICEF los problemas de los niños, cuyos padres están infectados, comienzan mucho antes de su propia muerte. El virus HIV se ha convertido en una verdadera amenaza para los niños, quienes sufren el proceso de la orfandad en forma especial, ya que la misma viene acompañada de sufrimiento, marginación, prejuicio y un futuro especialmente opaco.
-Sin educación ni apoyo familiar, los menores son particularmente vulnerables.
A menudo se vuelven sexualmente activos a una edad muy temprana y se ponen en riesgo de contraer el virus.
-El sida atraviesa las sociedades y sus culturas en todas sus expresiones, las diferentes formas que asume la sexualidad, el consumo de sustancias tóxicas, los derechos humanos, los derechos jurídicos y patrimoniales de las personas, la falta de políticas preventivas y asistenciales coherentes desde los sistemas de salud nacionales, son la punta emergente de una sociedad humana, individualista e indiferente.
-Frecuentemente las familias afectadas no conocen sus derechos, las leyes existentes o los medios para utilizarlas. El 90 % de las nuevas infecciones suceden y no casualmente, en los llamados países en vía de desarrollo, en los cuales las condiciones de vulnerabilidad social y sexual es mayor y en los cuales los servicios de salud son más ineficientes e inequitativos.
-Paradójicamente, por tratarse de una enfermedad de transmisión sexual o sanguínea, es una patología perfectamente evitable modificando patrones de conducta o hábitos socioculturales.
-Sin embargo, el carácter crítico de esta enfermedad se ve potenciado por estas mismas formas de contagio y por la dificultad en producir dichos cambios de conducta.
-La Organización Mundial de la Salud ha propuesto gran parte de las respuestas técnicas para la prevención: el aprendizaje de elementales normas de bioseguridad en la rutina diaria, la utilización de preservativos en las relaciones sexuales y el uso de jeringas y agujas "limpias" para quienes se inyectan drogas endovenosas.
Pero la respuesta difiere entre los países de acuerdo a sus propias tradiciones, culturas y organización social. Modificar esta estructura parece ser lo importante ya que la información por si sola no determina la respuesta social.
La ecuación es simple: infección por HIV + respuesta social --> modelo epidemiológico es decir que modificando la respuesta social se puede modificar el modelo epidemiológico y la marcha de la epidemia. La vulnerabilidad de una población dada será directamente proporcional a la responsabilidad que asuman las sociedades y sus gobiernos.
-A escasas dos décadas de su aparición, la mayor disponibilidad de medicamentos eficaces, los avances científicos en materia de diagnóstico y tratamiento están logrando reducir la progresión de las infecciones por HIV hacia la enfermedad clínica genéricamente conocida como sida y como consecuencia se ha logrado disminuir la mortalidad.
-En el campo de las vacunas se han hecho progresos que aunque moderados se mueven en un camino sin retroceso.
-La investigación clínica ha avanzado en forma notable en el conocimiento de esta patología moderna y aunque aparecen efectos colaterales en las terapias - no previstos originalmente - y se hace evidente que la erradicación total del virus es improbable con la medicación existente, el panorama se presenta más alentador que hace escasos años.
-Los problemas son múltiples. Desde las ciencias sociales recién se ha comenzado a investigar las modificaciones que ocurren en la vida cotidiana, laboral y social de las personas afectadas por el virus.
-Las inesperadas dificultades, la discriminación laboral y social, la cuestión de la necesaria confidencialidad de médicos y consejeros, la pérdida de los afectos y el desamparo, el miedo y la ignorancia del medio que circunda al enfermo y a su familia.
-Mientras el pronóstico era sombrío y la expectativa de vida de las personas que vivían con HIV/SIDA ascendían a no mucho más que una decena de años posteriores a la infección, quienes acceden a la medicación y adhieren a los tratamientos, vislumbran la posibilidad de volver a vivir existencias plenas y prolongadas.
-¿Están acaso las sociedades preparadas para reinsertarlos socialmente y brindarles el espacio correspondiente?, ¿La reinserción laboral de una persona que vive con HIV en competencia abierta con sus congéneres será aceptada por un mercado laboral cada vez más competitivo? Estos son algunos de los problemas que atañen a la sociedad y a la salud pública y cuyas consecuencias aún se desconocen.
-Históricamente la representación social del HIV/SIDA se ha moldeado a partir de su categorización cultural como enfermedad de grupos marginales – homosexuales y drogadictos – En la actualidad se ha transformado en la epidemia de los pobres, las mujeres y los jóvenes, sectores especialmente vulnerables. En función de este modelo y de cómo reaccionen las diversas sociedades y las acciones comunitarias emprendan, disminuirá o se acelerará la marcha de la epidemia.
-El sida es junto al fundamentalismo religioso y la xenofobia, una de las exteriorizaciones modernas de la discriminación. Quizás una de las formas más dolorosas pero ciertamente no la única. Si bien es padecida por los afectados de múltiples formas, no hay dudas de que en la ignorancia y en la pobreza están sus principales motores.
-La ignorancia frente a una enfermedad que aún en la actualidad continúa produciendo temor y angustia alimentando las fantasías y prejuicios preexistentes en la sociedad.
-Ignorancia que provoca la estigmatización de quienes eligen distintas formas de sexualidad, la persecución de quienes consumen sustancias tóxicas y el deterioro de los derechos humanos y jurídicos de las personas que conviven con el virus y sus familias. Incluso quienes desde su trabajo profesional o desde la solidaridad se comprometen, son visualizados como "sospechosos".
Bioetica global - SIDA
Hay numerosos ejemplos de los efectos cruzados que nuestras acciones en una esfera, o categoría, tienen en otras. Un ejemplo es evidente en la manera como hemos confrontado la epidemia global del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El VIH, virus que causa el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), . . . ha alcanzado cada rincón del globo y ha tocado millones de vidas. Más de 40 millones de personas en más de 190 países han adquirido el virus. El VIH/SIDA ha reducido la expectativa de vida en algunos países en 20 años o más y ha puesto en peligro progresos duramente ganados en supervivencia infantil.
Legislación Nacional.
Ley 23.798. SALUD PUBLICA. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). Declarase de interés nacional la lucha contra el mismo. Sancionada
16/8/90. Promulgada de hecho 14/9/90. Publicada: 20/9/90
Buscar toda la Información en: www.msal.gov.ar
SIDA – Bioetica
Implicaciones eicas de las investigaciones en estos pacientes
-Medidas técnicas de prevención: Los medios de prevención relativos a otras actividades de riesgo, como las vinculadas a las donaciones de sangre, plantean problemas éticos teóricamente mas sencillos y que habitualmente se resuelven por los de causas de una mayor responsabilidad tanto por parte del donante como por parte de la institución sanitaria llamadas a extremar las cautelas profilácticas y a realizar todos los análisis de confiabilidad a la sangre que se utilizara con estos fines. En nuestro país el 100% de la sangre utilizada en donaciones, así como en hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad" en cuanto a virus del SIDA.
-Métodos de análisis y control. En este aspecto las cuestiones éticas no son menos numerosas ni menos inquietantes. De hecho en este contexto se sitúa el más espinoso de los problemas éticos-sanitarios el del conflicto de la sanidad pública versus libertad individual.
SIDA- principios- bioetica
-Voluntariedad- obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de los eventuales infectados por el virus debería ser absolutamente voluntario y confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su propia desigualdad y privacidad.
Sin embargo, la afirmación de tales derechos de voluntariedad y confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita la pregunta por el peligro en que podría ponerse el derecho que los demás ciudadanos y la sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de salud, en ningún tratado de Etica Médica puede faltar la discusión sobre este argumento crucial, teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaña educativo-preventiva a gran escala que trata de convencer a los ciudadanos sobre la oportunidad de someterse voluntariamente a un determinado tipo de control, con el fin de adelantar las medidas terapéuticas, a ser posibles preventivas, de esta forma se trata de compaginar el derecho del individuo con el derecho de la comunidad.
-Realización del control: La realización del análisis para la detección del VIH plantea otra larga serie de interrogantes, tal vez el más agudamente sentido sea el de la invasión de la privacidad y libertad de las personas.
La mayoría de las declaraciones de derechos del enfermo, reconocen a este el derecho a que sea mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas instituciones hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir disminuidas sus capacidades sociales, de relación o de trabajo, por el mismo hecho de haberse sometido a un control de detección del SIDA.
Otro grupo de problemas se relaciona con las preguntas sobre la misma fiabilidad de los análisis, teniendo en cuenta las inquietudes que podría desencadenar, sobre el temor a la intromisión de extraños y la consiguiente perdida de confidencialidad, y sobre todo, se relacionan con el temor a la discriminación social, tanto en el lugar de trabajo como en el resto de la sociedad.
-Destinatarios del control: Los problemas éticos no terminan con la misma realización de los análisis y controles. Tampoco es fácil determinar quienes son las personas que deberán ser sometidas a estos análisis. A primera vista, parece que el screening debería ser obligatorio para los grupos de alto riesgo, pero aquí no es fácil argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles, así se sugieren una serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas, ingresos hospitalarios, mujeres embarazadas, etc.
En cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes éticas y el problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son capaces de suscribir el consentimiento informado requerido para la realización de las pruebas y se requiere así el de sus familiares, tutores o personas responsables, en estos casos la misma confidencialidad del análisis y su resultado parece entrar en conflicto con la necesidad de recabar el consentimiento de los representantes legales del paciente. (1)
Íntimamente vinculado a este supuesto está el contrario. Ante una operación quirúrgica hay quien se pregunta sino habría que someter al control al personal médico que participará en la misma; en caso de negativa por parte del personal, ¿habría que prohibirle tomar parte en esta intervención? El derecho de la confidencialidad, que también asiste al personal médico, puede entrar en conflicto con el derecho del paciente o su seguridad.
-Utilización de los resultados: Si pasamos al resultado de los controles la problemática Bioética se complica cada vez más. En todos los estudios de Deontología Médica se trata la cuestión de la oportunidad de informar al paciente sobre su verdadero estado, pues bien, en los casos de un resultado positivo en los análisis encaminados a detectar la presencia del VIH parece que habría que informar tanto a los pacientes como a sus familiares y compañeros sexuales, o lo que es lo mismo habría que recabar la colaboración del paciente con vistas a esa información, así se requiere un ejercicio de extrema prudencia, sobre todo en los casos en que es previsible un grado tal de desesperación que podría desencadenar un suicidio, por lo tanto es preciso comunicar la parte de verdad que el paciente este preparado para tolerar.
Por otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes será difícil proteger a su familia, a su compañero o compañera sexual, siendo este aspecto el mas debatido a la hora de brindar información o no a la persona en peligro real de contagio, prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisión por medio de hemoexposiciones etc. Cuando el médico se encuentra con un paciente seropositivo surge un conflicto ético entre la confidencialidad que le es debida y la necesaria protección de todos los que rodean a dicho paciente, de ahí que a propósito del SIDA, se planteé la posibilidad de una excepción respecto a la obligatoriedad del secreto profesional.
Una vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones.
Unos por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida que los ha llevado a tal enfermedad, otros, aún habiendo sido informados de su situación parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su desesperación deciden contagiar a otras personas y aún utilizar el medio de contagio como instrumento de chantaje, y otros creen que a partir de ahora serán marginados por la sociedad.
Por lo tanto todo el personal médico-sanitario, trabajadores sociales y por último la sociedad entera, habrán de intentar crear un clima tal que no haga pensar al enfermo que la manifestación de su estado de salud va a suponer una marginación social.
Aspectos eticos en el tratamiento de pacientes con SIDA
Actualmente podemos decir que el SIDA no es solo una enfermedad, sino que va aumentando las proporciones de un hecho social de primera importancia, por lo tanto esta enfermedad constituye para la ética una preocupación formidable sobre todo porque sus raíces epidemiológicas se hunden en un terreno en el cual tienen gran importancia el comportamiento de las personas.
Un cierto tipo de conducta constituye, un efecto, un factor de riesgo de la enfermedad, es decir, contribuye a su difusión, sin que sea su causa en sentido estrictamente médico.
-El SIDA es sobre todo una enfermedad ó mejor aún todo un complejo de enfermedades que desafían nuestra responsabilidad, tanto en el momento de articular los medios adecuados de prevención, como a la hora de aplicar los métodos correctos de análisis y control y más aún, en el cuidado y tratamiento de los pacientes afectados.
-Las responsabilidades éticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA son innumerables. Nunca ha sido fácil para los profesionales de la Medicina el tratamiento de las enfermedades de pronósticos infaustos, la dificultad surge a veces por parte de los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y en particular ante el SIDA, podrían rehusar el tratamiento a estos pacientes, las dificultades provienen en otras ocasiones de los mismos pacientes, su frecuente situación de depresión ó perdida de la memoria hace problemático el intento de obtener el consentimiento de tales pacientes, tanto para un tratamiento ordinario como para una terapia experimental, igualmente será difícil obtener un consentimiento informado para proceder a la utilización de medios extraordinarios de mantenimiento ó reanimación ó bien para la retirada de tales medios en el caso de que sean considerados ya como "desproporcionados".
-Estas circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante otros dos problemas éticos:
-El de las eventuales decisiones distanásicas ó antidistanacicas y
-El del paternalismo profesional.
El primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una decisión personal sobre los medios extraordinarios que el personal médico debe utilizar o esta autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la atención al paciente.
El segundo (paternalismo profesional) se producirá siempre que el personal médico, dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aplicación de las medidas terapéuticas ó sobre el internamiento hospitalario, hubiera de animar tal responsabilidad en presunto beneficio del enfermo.
Desde el punto de vista ético también resulta problemático la determinación de la terapia aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda terapia es todavía tentativa y en cierto modo experimental.
La problemática se acentúa aún más si se tiene en cuenta que su efectividad depende en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habría que aplicar preferentemente antes de la manifestación de los síntomas más claros, pero ya irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede invocar la necesidad apremiante de poner en uso y rápidamente todos los medios terapéuticos disponibles, por leves que sean las esperanzas que ofrezcan.
-El SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace discriminación de razas, edades ó clases sociales, tampoco se encuentra en exclusividad en los "culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar de las grandes inversiones en el campo de la investigación, todavía resulta casi utópico el hallazgo de una cura adecuada contra el virus, y si la infección ya presente, aunque velada, va a persistir durante toda la vida de los enfermos, o al menos durante un largo futuro, se hace necesario desde el punto de vista ético extremar las estrategias preventivas.
-Pero en contra de tal determinación cabría esgrimir los peligros que encierran los ensayos terapéuticos, especialmente cuando se prolongan durante mucho tiempo. Un caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a base de administración de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicación del VIH o bien de placebos a las madres embarazadas, en países en vías de desarrollo, con el fin de estudiar la reducción de los porcentajes de transmisión perinatal del VIH de madres a hijos.
-Un problema específicamente dramático resulta el de algunos médicos y personal sanitario que rehusan el tratamiento de los pacientes afectados por el SIDA, con el fin de prevenir su posible contagio. En torno a esto hay controversias, se ha escrito en defensa de la decisión de rehusar a los pacientes infectados por el VIH, otras asociaciones han calificado como “deber” para los médicos la prestación de tales cuidados y otros mas conservadores plantean que quien no pueda ó no este capacitado para atender a tales pacientes los encaminen a médicos ó instituciones capacitadas para ofrecer esos servicios, en este aspecto, no se debe olvidar la obligación moral que todos nosotros hemos adquirido de aportar nuestros cuidados a todas las personas, incluidos los que estén contaminados con este virus.
-Desde una perspectiva exclusivamente ética hay ya planteados importantes dilemas en el ámbito de la educación para la salud, que claman por encontrar solución, entre estos tenemos:
--Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud.
--Balance entre la presente ó futura cantidad y calidad de la vida.
--Beneficio inmediato versus beneficios futuros.
--Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones curativas.
-Cierto es que si el SIDA está presente en nuestro mundo es porque existe el virus que causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa la enfermedad cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento, facilita su contagio y transmisión, esto quiere decir que en la mayor parte de los enfermos el contagio se ha producido como consecuencia de su comportamiento, por lo que es lógico pensar que la mayoría de los programas preventivos insistan en estrategias y medidas centradas en el comportamiento humano, es decir, estrategias que han de influir sobre la conducta humana, y es lógico que esto sea así, pues es el procedimiento más directo y eficaz de atajar el problema, al modificar los hábitos de comportamientos que están implicados en el contagio y facilitan la transmisión del SIDA.
La modificación del comportamiento sexual exigirá siempre una referencia más amplia a una educación moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores. La cuestión del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como si el instrumento usado pudiera eximir del análisis de las actividades íntimas del usuario. Es sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el hecho de que la conducta de muchos no corresponderá a lo que deberían hacer y que en estas conductas sexuales muchos seguirán comportamientos susceptibles de transmitir el
-Ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el único medio de prevención, sino que lo menciona junto a la limitación del número de compañeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios éticos y morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevención de esta enfermedad.
-En el caso de matrimonios en la que uno de los cónyuges está infestado se plantean situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, según el principio bioético del doble efecto sería totalmente lícito el uso del condón, aunque hay quienes lo niegan al referirse a la malicia intrínseca y objetiva de la anticoncepción. Entonces ¿qué hacer?, ¿recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso ¿tener relaciones sexuales con la pareja sin protección?
-Otras medidas preventivas: establecer relaciones sexuales sólo con una misma persona, dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia sexual, fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos procedimientos podría constituir una flagrante delito "de mala práctica sanitaria" en el diseño de las campañas preventivas.
-De aquí el imperativo ético de no silenciar, sino de promocionar, la información acerca de otros procedimientos y estrategias de prevención que son mucho más eficaces. No resulta extraño que el centro de Control de Enfermedades de Atlanta afirme:
-La abstinencia, relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infectada son las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces
-La OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual ó la absoluta fidelidad eliminan el riesgo de infección y que solo la abstinencia sexual ó la mutua fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el riesgo de enfermedades sexuales transmisibles.
Conclusiones
1. Los principios o estatutos de la Bioética (autonomía, beneficencia y justicia) a pesar de mantener una estrecha Interrelación dialéctica constituyen en si una contradicción, poniendo al personal de salud que labora con estos pacientes en situaciones muchas veces difíciles de resolver.
2. Las políticas de salud pública deben destacar el valor del acceso voluntario a las pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientación, que ofrece la oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el VIH.
3. La orientación del tratamiento representa la mejor oportunidad de persuadir a la persona infestada para que contribuya a detener la propagación del VIH, adoptando comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja tenga acceso a los servicios de orientación y prueba.
4. Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el futuro los usuarios de este método establezcan mayor número de relaciones sexuales y por ende mayor número de contactos potencialmente contagiosos por lo tanto, las campañas de educación para la salud deben ir encaminadas a lograr cambios de conducta en la población como la abstinencia y la fidelidad.
Trasplante
Qué es el trasplante de órgano?
Es un tratamiento médico complejo, pero hoy habitual en nuestro país.
Permite que órganos de una persona fallecida puedan reemplazar órganos enfermos de una persona en peligro de muerte, devolviéndole la salud y por lo tanto salvándole la vida o transformando sustancialmente la calidad de la misma. «Es el procedimiento quirúrgica que se realiza para insertar en el organismo humano receptor un tejido u órgano obtenido de un donante vivo o cadavérico».
Esta definición, tal vez, deberá ser ajustada mientras la ciencia vaya proporcionando tejidos u órganos artificiales que sustituyan, desde luego, al donante, sin embargo, la opinión más común es la de no considerar estos casos propiamente como trasplantes.
Se puede realizar el trasplante estando vivo el donante?
La legislación vigente (Ley 24.193) sólo contempla el caso del donante vivo relacionado por parentesco directo, para la donación de riñón (porque se puede vivir con un sólo riñón y tenemos dos) y el hígado (porque se puede segmentar). Aunque sin duda es preferible el implante de un órgano proveniente de un donante fallecido. En el implante de médula ósea, que es un tejido renovable, el donante vivo puede no tener relación de parentesco con el receptor.
Cuáles son los órganos y tejidos de nuestro cuerpo que pueden ser trasplantado en nuestro país?
Entre los órganos, los principales que se pueden mencionar son: corazón, riñón, hígado, páncreas, pulmón y el bloque corazón-pulmón. También se transplantan tejidos como la médula ósea, la piel, los huesos, las córneas y las válvulas cardíacas y vasos.
Cada donante puede salvar varias vidas y mejorar la calidad de muchas más
-Trasplante Renal = 2
-Trasplante Cardíaco = 1
-Trasplante Pulmonar = 1
-Trasplante Pancreático = 1
-Trasplante Hepático = 1
-Trasplante de Intestino = 1
-Trasplante de Córnea = 2
-Trasplante de Hueso = 1
-Trasplante de Piel = 1
-Hormoinjertos valvulares y vasculares =
Quién certifica la muerte del posible donante?
Sobre este tema la ley, y la práctica médica, son muy claras y dan absolutas seguridades y garantías. El equipo médico que atiende a un paciente que muere, tiene la obligación ética y legal de informar al organismo de transplante de la jurisdicción, que se encuentra ante un posible donante de órganos. El diagnóstico de muerte lo certifican (por ley) dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, mediante la realización de diversas y complejas pruebas que constatan sin ninguna posibilidad de duda, la muerte del posible donante. Recién entonces los Coordinadores de Transplante solicitan a los familiares el consentimiento para poder realizar la extracción de los órganos.
Puede una familia informar directamente al CUCAICOR de su voluntad de donar los órganos de su ser querido fallecido? Sí, puede. Esta información es de gran importancia en el caso de transplante de córneas que pueden extraerse a personas fallecidas en su domicilio hasta varias horas después del deceso. Numerosas personas padecen ceguera y están anotadas en la lista de espera para transplante de córneas.
Cómo se identifica y selecciona a las personas que van a recibir el órgano?
Existen listas de pacientes en espera de un órgano para transplante. Estas
"listas de espera" son inmodificables y controladas por el organismo oficial responsable de estas bases de datos. Se actualizan permanentemente con los nuevos pacientes proporcionados por los grupos médicos que atienden enfermos con indicación de transplante. la asignación de los órganos y tejidos se hace exclusivamente en base a criterios específicos, uniformes en todo el país, establecidos por el INCUCAI, (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante) que toman en cuenta la compatibilidad biológica para evitar el rechazo, (grupo sanguíneo y HLA), la antigüedad en lista y el estado de urgencia del receptor. Tanto las listas de espera como la distribución de órganos se consideran documentos públicos custodiados por el INCUCAI, y disponibles para cualquier consulta.
-El cuerpo de la persona fallecida se desfigura cuando se le extraen los órganos para ser trasplantados a otra persona?
No. La operación se realiza con todos los recaudos de las intervenciones quirúrgicas de la más alta complejidad y riesgo. Se extraen los órganos dejando intacto el cuerpo, que es tratado con la máxima consideración y el profundo respeto que le corresponde. Inmediatamente después de la cirugía de extracción de los órganos, el cuerpo es entregado a la familia para el funeral.
Se debe esperar algún tipo de retribución por la donación?
No. La donación es uno de los actos solidarios de mayor entrega que podemos realizar como seres humanos. Es dar la vida. Es aberrante cualquier expectativa de beneficio o especulación económica, situación que, por otra parte, está severamente penada por la legislación vigente.
La familia del donante fallecido deberá abonar algún gasto adicional asociado con la donación de los órganos de su ser querido?
No. No debe abonar absolutamente nada.
Quién paga los gastos que ocasionan las intervenciones quirúrgicas que culminan con el trasplante ?Todos los gastos relacionados con el transplante (el trabajo del personal médico y auxiliares, los materiales descartables, etc.) son cubiertos por la obra social o cobertura del receptor. En caso de aquel que no cuente con ella, el Fondo Provincial de trasplante de órganos asegura la cobertura pre-trasplante, trasplante y medicación posterior.
La gratuidad del trasplante por ej. en Bs. As. es una clara decisión política del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.
Por qué se solicita el consentimiento de la familia para la donación de los órganos de su ser querido inmediatamente después de producida la muerte, en el momento de mayor dolor ?Esta autorización se solicita con profundo respeto y sin ningún tipo de presión. Pero lamentablemente es una carrera contra el tiempo. Una vez diagnosticada la muerte del posible donante, los órganos comienzan a sufrir un proceso de deterioro que los puede volver inútiles para el trasplante. Cada minuto es vital. Los equipos médicos dependen del consentimiento familiar para poder poner en marcha el proceso que culmine en el trasplante de los órganos, que den vida y salud a los pacientes terminales inscriptos en las listas de espera.
Cuál es la posición de las diversas religiones en relación al trasplante de órganos?
En todo el mundo, todas las iglesias se han pronunciado favorablemente respecto a este esfuerzo por la vida. Su Santidad el Papa Juan Pablo II, Sumo Pontífice de la Iglesia Católica, se ha manifestado expresamente en apoyo al trasplante de órganos en un mensaje al Congreso Internacional de Trasplante, reunido en Roma.
Cómo se expresa la voluntad de donar los órganos para después de la muerte?
Mediante la simple firma de un Acta de Donación, trámite para el cual es necesario el documento de identidad y que lleva unos pocos minutos.
En el mismo acto se le entrega al donante una Cédula de Donación que debe llevar siempre con sus documentos. Sin duda la forma más simple de "ser donante" es informar y compartir esta decisión con los familiares y amigos más cercanos para que después se respete la voluntad en vida del donante.
Dónde de puede expresar la voluntad de donar los órganos para después de la muerte ?En los principales establecimientos hospitalarios y diversas dependencias del área de salud tanto nacional, provincial o municipal, en otros organismos oficiales y en fundaciones, asociaciones e instituciones de bien público, se encuentran instalados los libros con las actas donde se puede manifestar la decisión de donar los órganos para después de la muerte.
Quién puede donar los órganos para después de la muerte?
Toda persona mayor de 18 años, capaz legalmente, puede donar sus órganos para después de la muerte.
Es necesario hacerse estudios previos para expresar la voluntad de donar los órganos después de la muerte?
No, no hay ninguna causa médica que impida el acto de expresar la voluntad de donar para después de la muerte. Es en el momento de la extracción de los órganos para el trasplante que el equipo hace los numerosos análisis necesarios.
Una vez firmada el acta de donación, se puede cambiar de opinión?
Sí, el donante voluntario puede revocar su autorización en cualquier momento sin ningún tipo de problemas.
Por qué la ley no nos considera a todos donantes, ya que una vez fallecidos, nuestros órganos no nos son de ninguna utilidad y pueden volver a la comunidad para salvar otras vidas ?Ese es el criterio vigente (Ley 24.193) que plantea que toda persona que no haya manifestado su voluntad contraria, será considerada para la ley, donante de órganos para trasplante en el momento de su fallecimiento. De todos modos será consultada la familia presente en el lugar.
De acuerdo con la Ley, para que este criterio, conocido como de
"consentimiento presunto" entre en vigencia deberá, haber sido consultada por lo menos el 70% de la población mayor de 18 años, sobre su voluntad positiva o negativa de donar sus órganos. Esta consulta comenzó a realizarse a partir de agosto de 1995 en los organismos que expiden documentos de identidad. A partir de esa fecha cada ciudadano puede tener asentada la voluntad de donar sus órganos, en el documento de identidad.
Qué organismo oficial es el responsable del desarrollo del trasplante de órganos en nuestra provincia?
El CUCAICOR (Centro Único Coordinador de Ablación e Implante) es el Organismo del Ministerio de salud de la Provincia de Corrientes, que impulsa el desarrollo del trasplante como una esperanza de vida y salud para todos los Correntinos.
Para esto, impulsa acciones en todo el territorio de la Provincia, siendo sus
Programas prioritarios
Programa de procuración de órganos y tejidos para implante.
Desarrollo del servicio de trasplante en el sistema provincial de salud.
Programa de subsidios para trasplante a través de la creación del Fondo Provincial de Trasplante.
1 donante puede salvar hasta 7 vidas. 4 de cada 1000 personas fallecidas pueden transformarse en donantes efectivos. 5678 es el número aproximado de pacientes que se encuentran actualmente en lista de espera para recibir un órgano. 600.000 es el número aproximado de personas que ya han donado sus órganos. Urante el 2009 ya hubieron 302 donantes, 1100 trasplantes de órganos y tejidos fueron los que se realizaron durante el año 2007.
Actualmente ya llevamos 706 trasplantes, 471 personas fallecieron en lista de espera, aguardando un órgano para trasplante.
El primer trasplante cardíaco (TC) con éxito en el hombre fue realizado en 1967 por Christian Barnard. Posteriormente debido a que los resultados no eran suficientemente satisfactorios, este procedimiento quedó restringido a determinados centros que mantenían una intensa investigación en este campo.
Fue a partir de 1982 con la introducción en la clínica de la Ciclosporina A como tratamiento inmunosupresor, cuando se extendió la práctica del TC, considerándose una opción terapéutica válida en la cardiopatía terminal o en fase avanzada.
Según los datos del Registro de la Sociedad Nacional de TC en 1997 la supervivencia actuarial de los pacientes trasplantados entre 1984 y 1996 (n= 2.024) ha sido del 72% a 1 año, 66% a los 4 años y del 53% a los 9 años
Estos datos no difieren de forma significativa de los referidos por el Registro Internacional de TC.
Trasplante-tipos
Tipologia:
-Trasplante autoplástico o autoinjerto, cuando se trata de un traslado de tejidos de un lugar a otro del mismo organismo.
-Trasplante heteroplásticos, cuando se trata de un traslado de órganos de un organismo a otro.
1-haloplástico (heterólogos)
–a)De órganos sencillos, vitales y no vitales. -b) De órganos dobles
2-homoplásticos (homólogos) – De vivo a vivo – De muerto a vivo – De tejido fetal – de Anencefálico.
-El trasplante heteroplástico, a su vez, puede ser homólogo, cuando acontece entre sujetos de la misma especie y heterólogo cuando acontece entre sujetos de especies diferentes, por ejemplo, entre animal y ser humano.
Planteos ante un trasplante?
-Diagnóstico de Muerte
-Consentimiento informado – presunto
-Reacción social – modificación Triángulo terapéutico
-No comercio
-Presupuestos:
Sociedad …………corporalidad
Yo no tiene = principio de disolución del cuerpo
Persistencia de la identidad
-La comprensión cristiana del trasplante
-Antes de proceder a la valoración moral del trasplante es oportuno señalar el cambio cultural que, entre los mismos cristianos, está favoreciendo, hoy, una mejor comprensión de este fenómeno. En pocas décadas se ha dado una gran evolución moral en esta cuestión. A los rechazos y titubeos de hace algunos años, que casi nos hacen reír hoy, ha sucedido una aceptación razonable. La actitud recelosa y negativa adoptada al inicio de los trasplantes se debió principalmente a que se tenía una concepción muy estrecha acerca del dominio del hombre sobre el propio cuerpo, con él que se tenía también que resucitar íntegros. La cultura contemporánea y la escatología cristiana, hoy, han aclarado estos conceptos y encaminan la práctica del trasplante hacia el ejercicio de la solidaridad y de la caridad cristiana.
Resultaría extraño, hoy, que los cristianos, llamados más que otros a encarnar el mandamiento del amor, fuéran los más reacios a la solidaridad en los trasplantes.
Aspectos éticos de los trasplantes
Debido al progreso biotecnológico se han vuelto más complejos los aspectos éticos relacionados con los trasplantes, como el consentimiento informado del receptor sobre riesgos, dificultades y costos de la operación; la libertad del donante o de los familiares; el derecho de la sociedad a extraer los órganos de los cadáveres prescindiendo del consentimiento explícito, en razón del consenso supuesto de quien no lo haya negado explícitamente en vida; la licitud de la compensación económica; la licitud o no de los trasplantes que pueden afectar la identidad psicológica del receptor, la legitimidad del trasplante experimental en razón de la oblatividad cristiana y la detección de la muerte para los trasplantes de cadáver a vivo.
Frente a la complejidad moral del trasplante creemos oportuno señalar los tres grandes principios inspiradores que se deberán respetar siempre.
La defensa de la vida del donante y del receptor.
Este principio conlleva la obligación de la no disponibilidad del cuerpo propio, si no es por un bien mayor del mismo cuerpo (principio de la totalidad) o por un bien mayor para la misma persona. Aquí el principio de la totalidad o
Universidad Nacional del Nordeste terapéutico justifica la licitud de los trasplantes autoplásticos (también con carácter estético correctivo).
Para justificar los trasplantes heteroplásticos (riñón, corazón, hígado...,) el principio terapéutico debe conjugarse con el de solidaridad y socialidad.
En otras palabras, este tipo de trasplante es lícito bajo estas condiciones:
1. el donante (vivo) no deberá padecer daños irreparables para su vida y su operatividad;
2. debe haber proporción razonable entre riesgos y ventajas; se debe garantizar una alta posibilidad de éxito para el receptor, evitando aventurismos. En la medida en que se logren técnicas que inclinen claramente la balanza de lado de las ventajas, habrá menos resistencias legales y menos problemas morales; el trasplante debe resultar el único remedio para prolongar dignamente la vida del paciente; tratándose de donante muerto la constatación de la muerte debe ser comprobada muy claramente.
3. La defensa de la identidad personal del receptor y de sus descendientes.
Este principio afirma la prioridad de la identidad psicológica, o sea, personal respecto de la posible recuperación de actividades biológicas del receptor en caso de trasplante de cerebro (hipotéticamente hablando), órganos genitales o de glándulas de gran relevancia para el equilibrio hormonal y bio;psicológico Del sujeto (hipófisis). Puesto que son órganos que condicionan o alteran substancialmente la identidad personal del receptor, la moral manifiesta su resistencia y reconoce la presencia de una barrera no superable. Si un trasplante llegara a provocar una grave crisis de identidad personal, sería totalmente ilícito desde el punto de vista moral. No se puede prolongar la vida o mejorarla dejando de ser nosotros mismos. La prohibición ética será más clara si el trasplante, de hecho, se hace más para curar el órgano que al individuo.
4. El consentimiento informado. Este principio se refiere a la obligación moral que el médico tiene de informar escrupulosamente sobre los riesgos, las consecuencias, las dificultades y la posibilidad de éxito al paciente receptor del órgano y a la obligación de no proceder sin autorización, o sea, sin el consentimiento formal y explícito del mismo.
Cuando la extirpación del órgano se hace de donante vivo, la obligación del consentimiento informado se refiere también a él. La extirpación de los órganos en cadaveres, en sí con menores problemas, desde el punto de vista moral puede ser delicado, puesto que debe darse bajo la seguridad absoluta del estado de muerte clínico; cerebral del donante, con el consentimiento expresado en vida por el donador muerto (o manifestado por los familiares). En ausencia del consentimiento, el bien común, o mejor dicho, la solidaridad y la caridad pueden legitimar la intervención de la sociedad para permitir estos trasplantes. Es obvio que también al Estado se le pide intervenir con una oportuna legislación, para que tutele siempre la calidad altruística y desinteresada de la donación de órganos, en contra de toda forma de comercialización posible.
Articulo de lectura y comprension:
Trasplante de órganos ¿Cuál es el límite?
Alberto S. Sundblad
Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Los daños faciales producidos por quemaduras graves, cirugías oncológicas o traumatismos por accidentes pueden dejar desfiguraciones cuyas secuelas físicas y psicológicas son devastadoras. En estos casos, cuando la piel, los músculos y eventualmente los huesos de la cara son dañados severamente, ni el mas brillante cirujano puede recuperar las expresiones faciales características de cada persona.
Con estas consideraciones el número del 6 de julio de 2002 del Lancet1, bajo el título Face transplantation-fantasy or the future? comenta una reunión del Plastic Surgical Research Council que tuvo lugar en Boston en abril de 2002 en donde se trató el trasplante facial. El comentario destaca que a pesar del impacto emocional que tendrá sobre el receptor portar el rostro de alguien que ha muerto, ésta parece ser la única solución en casos de severa desfiguración, y recomienda a los cirujanos trabajar para desarrollar la técnica del trasplante de cara.
Desde que Alexis Carrel desarrolló en 1902 la técnica de sutura vascular, el trasplante de órganos no ha cesado de expandirse. Por el momento las barreras técnicas e inmunológicas están poniendo límites a la lista de órganos trasplantables, pero la superación de estos obstáculos es sólo cuestión de tiempo. Hoy se trasplanta esperma, óvulos, sangre, córnea, hueso, médula ósea, piel, riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas, intestino, extremidades y seguramente la lista continuará ampliándose. También los tejidos fetales de los abortos electivos, tejidos inmunológicamente naive, están siendo utilizados en trasplantes experimentales. Entre ellos el tejido nervioso para el tratamiento del Parkinson.
Una pregunta que surge es ¿hasta cuál órgano podrá ser trasplantado sin que cambie la identidad personal? Cuando técnicamente el injerto de órganos del sistema nervioso central sea posible, ¿se establecerá dónde está el yo que no podrá ser reemplazado? ¿será necesario definir con precisión el asiento físico de la conciencia, la afectividad y la comunicación? ¿se podrá trasplantar el cerebelo o la médula pero no el cerebro? Los avances de la biotecnología hacen pensar que algún día estas y otras preguntas necesitarán respuesta.
La reciente historia muestra que la ética y la filosofía han quedado a la zaga del avance de la ciencia. Los experimentos con animales transgénicos que pueden recibir cualquier órgano sin rechazarlo, la clonación u otras investigaciones menos publicitadas realizadas con células madres, van poniendo a la bioética en un tembladeral. La ciencia moderna encandila con sus hallazgos pero simultáneamente va abriendo conflictos morales que están lejos de resolverse. La expansión del conocimiento mas allá de los controles éticos, el deslumbramiento por la inmediatez tecnológica y el afán de lucro que envuelve a buena parte de los adelantos médicos conducen a un futuro en donde un debate más profundo y menos utilitario será inevitable.
Hasta ahora el consenso ha permitido salvar los aspectos filosóficos, éticos, legales y sociales que implican la definición de muerte2. Esta convención, al fijar la muerte cerebral y no el cese de las funciones cardiorrespiratorias como punto final, permitió suspender el soporte vital en algunos casos y dió lugar a la expansión de los trasplantes cadavéricos3. El potencial trasplante de órganos del sistema nervioso central podría requerir un doble estándar: muerte cardiopulmonar para trasplante de sistema nervioso y muerte cerebral para trasplante de otros órganos. Casos hipotéticos de personas accidentadas con lesiones torácicas o abdominales incompatibles con la vida podrían algún día convertirse en donantes de tejido nervioso para pacientes en coma por daño encefálico irreversible. En estos casos el donante del encéfalo sería en realidad el receptor de un nuevo cuerpo.
Quien ha visto los efectos de los trasplantes de órganos no puede menos que bendecir el desarrollo de esta técnica. Donar órganos es dar vida y la donación es un gesto que ennoblece al donante. Por añadidura, un milagro ha hecho que caminando sobre los escombros del sistema sanitario de nuestro país, los trasplantes de órganos sigan hoy funcionando con eficiencia. Sólo que a veces uno se pregunta: ¿cuál es el límite?
1. HettiaratchyS, Butler PEM. Face transplantation - Fantasy or the future.Lancet2002; 360: 5-6.
2. Ad hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968; 205: 337-40.
3. Gherardi CR. La muerte intervenida. De la muerte cerebral a la abstención o retiro del soporte vital. Medicina (Buenos Aires) 2002; 62:279-90
Investigación en Seres Humanos
El término "investigación" se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los conocimientos generalizables consisten en teorías, principios o relaciones, o la acumulación de información en la cual están basados, que pueden corroborarse por medio de métodos científicos aceptados de observación e inferencia. En el presente contexto el término "investigación" incluye estudios médicos y conductuales concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra "investigación" va modificada por el adjetivo "biomédica" para indicar que la referencia es a la investigación relacionada con la salud.
Los avances en materia de atención médica y prevención de las enfermedades dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiológicos y patológicos o los resultados de los estudios epidemiológicos, y exigen en algún momento la experimentación en seres humanos. La recopilación, análisis e interpretación de datos obtenidos de actividades de investigación en seres humanos contribuyen en forma apreciable al mejoramiento de la salud humana.
La investigación en seres humanos comprende la que se lleva a cabo junto con la atención al paciente (investigación clínica) y la que se realiza en pacientes u otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a los conocimientos generalizables (investigación biomédica no clínica).
La investigación se define como "clínica" si uno o más de sus componentes tiene por finalidad ser diagnóstico, profiláctico o terapéutico para la persona que se somete a dicha investigación. Invariablemente, en la investigación clínica, hay también componentes que tienen como finalidad no ser diagnósticos, profilácticos o terapéuticos; como ejemplos se pueden mencionar la administración de placebos y la realización de ensayos de laboratorio aparte de aquellos requeridos para cumplir los fines de la atención médica. Por lo tanto, se usa en el presente documento la expresión "investigación clínica" más bien que "investigación terapéutica".
La investigación en seres humanos comprende lo siguiente:
Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de la respuesta a un procedimiento específico-ya sea físico, químico o psicológico-en personas sanas o en pacientes;
Ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una respuesta generalizable específica a esas medidas en una situación de variación biológica individual:
Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o terapéuticas específicas: y
Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la salud en diversas circunstancias y ambientes.
La investigación realizada en seres humanos puede emplear la observación o un procedimiento físico, químico o psicológico; puede también generar registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan información biomédica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser identificables a partir de esos registros o información. El uso de dichos archivos y la protección de la confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se analizan en la obra ya citada International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
La investigación realizada en seres humanos incluye también aquélla en que se manejan factores ambientales en una forma en que podrían afectar a personas expuestas de manera fortuita. La investigación se define en términos generales con el propósito de abarcar estudios de organismos patógenos y sustancias químicas tóxicas que se investigan con fines relacionados con la salud.
La investigación realizada en seres humanos debe distinguirse de la práctica de la medicina, la salud pública y otras formas de atención de la salud cuya finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades.
Puede confundir a los posibles participantes en una investigación científica el hecho que la investigación y la práctica se realicen simultáneamente, como en los casos en que el objetivo de la investigación es obtener nueva información acerca de la eficacia de un medicamento u otra modalidad terapéutica, diagnóstica o preventiva.
1La investigación en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente supervisada, sólo por investigadores calificados y experimentados y de conformidad con un protocolo que señale claramente lo siguiente: el objetivo de la investigación; las razones para proponer que se haga con seres humanos; cuál es la naturaleza y el grado de cualquier riesgo conocido que pueda afectar a los participantes; la procedencia de las personas a quienes se recurrirá para la investigación, y los medios propuestos para asegurar que su consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado desde los puntos de vista científico y ético por uno o más organismo examinadores debidamente constituidos, que sean independientes de los investigadores.
Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobación para su uso general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos clínicos. www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf
Antecedentes de Experimentación no ética
Alemania nazi: se experimenta con presos y deportados en aspectos tales como: “resistencia al frío, a la prolongada inmersión y a bajas presiones, estudio sobre la acción de venenos, gases tóxicos, quemaduras con fósforo, trasplante de medula, inyecciones intravenosas de fenol...”
El Dr Mengele, medico y antropólogo, en su laboratorio de Auschwitz inyectó suero en los ojos de los niños para observar los cambios de color, unió mellizos para ver si se comportaban como siameses.
Hechos paradigmáticos
Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes ( 400 negros), sin indicarles tratamiento con Penicilina. Tuskegee. EE.UU
En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de hepatitis. New York.
En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cáncer.
1956 a 1963: uso de Talidomida. 12.000 afectados. Mayoría en Alemania.
Regulación normativa
Código de Nuremberg. Establece 10 Normas éticas sobre experimentación en seres humanos. Redactado en 1949 y relacionado con el famoso proceso contra los criminales de guerra nazi (17 médicos condenados).
Declaración de Helsinki: recomendaciones para guiar la investigación en seres humanos. Adoptada por la 18º Asamblea Mundial, en Finlandia. Revisada en 1975 en Tokio, Japón.
Report Belmont: 1978. Principios éticos y recomendaciones para la protección de las personas objeto de la experimentación.
Normas éticas
Ante todo debe tenerse en cuenta los tres principios fundamentales de la ética natural:
1) Todo ser humano es autónomo, inviolable.
2) Todos los seres humanos tienen iguales derechos.
3) Ningún ser humano tiene derecho a hacer daño a otro sin necesidad.
El beneficio de la humanidad en general, ni menos de la ciencia, puede anteponerse al beneficio del individuo.
El beneficio de la investigación debe ser mayor que los riesgos de daño que sean probables en el desarrollo de la misma.
Se debe salvaguardar durante la investigación no solo la autonomía y la vida de los sujetos, sino también su integridad física, psíquica y social.
Debe obtenerse un consentimiento pleno e idóneo del sujeto en el cual va a realizarse la investigación.
Declaraciones y pautas internacionales
El primer documento internacional sobre la ética de la investigación, el Código de Nuremberg, se promulgó en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos que habían realizado experimentos atroces con prisioneros y detenidos sin su consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Código, cuyo objetivo es proteger la integridad de la persona que se somete a un experimento, estipula las condiciones necesarias para la realización de trabajos de investigación en seres humanos, haciendo hincapié en "el consentimiento voluntario" de esa persona.
Para otorgar fuerza jurídica y moral a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, la Asamblea General aprobó en 1966 el Acuerdo Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, cuyo artículo 7 expresa lo siguiente: "Nadie será sometido a tortura o a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante.
En especial, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentación médica o científica."
La Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación Médica Mundial, es el documento fundamental en el campo de la ética en la investigación biomédica y ha tenido considerable influencia en la formulación de la legislación y de los códigos de conductas internacionales, regionales y nacionales.
La Declaración, revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y nuevamente en Hong Kong en 1989, es un planteamiento internacional de gran alcance sobre la ética de la investigación en seres humanos. Establece pautas éticas para los médicos que realizan investigación biomédica clínica y no clínica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado de las personas que participan en la investigación, así como la evaluación ética del protocolo de investigación. Se adjunta la Declaración de Helsinki.
La publicación en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos fue una evolución lógica de la Declaración de Helsinki. Como se señala en la introdución de esa publicación, las Pautas tenían como objetivo indicar la forma en que los principios incorporados en la Declaración podrían aplicarse eficazmente en los países en desarrollo. El texto explicaba la aplicación de principios éticos establecidos a la investigación biomédica en seres humanos y hacía notar el surgimiento de nuevas cuestiones éticas durante el período que precedió a su publicación. La actual publicación, Pautas Eticas Internacionales para la Investigación
Biomédica en Seres Humanos, substituye a las Pautas Internacionales Propuestas en 1982.
1El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para proporcionar orientación ética a las actividades de investigación con seres humanos. Un resultado importante de esa colaboración ha sido el documento titulado Internacional Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Evaluación Etica de los Estudios Epidemiológicos), publicado por el CIOMS en 1991, y cuyo objetivo es ayudar a los investigadores, instituciones y autoridades regionales y nacionales a establecer y mantener normas para evaluación ética de los estudios epidemiológicos.
Principios eticos generales
Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que guían la preparación concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios científicos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma diferente desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los trabajos de investigación en seres humanos.
El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones éticas fundamentales, a saber:
a) El respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminación, y b) la protección de las personas con autonomía menoscabada o disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda del bien además significa condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las personas; este especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no maleficencia (no causar daño).
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En la ética de la investigación con seres humanos el principio se refiere sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participación en actividades de investigación. Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican sólo si se basan en distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atención médica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerárquico. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf
Normas éticas
Si se mezcla servicio con experimentación, debe explicársele claramente al paciente.
El sujeto en el cual se realiza una investigación tiene derecho a retirarse de ella en cualquier momento.
La experimentación debe hacerse primero in vitro y en animales antes que en humanos.
Los resultados de la investigación deben ser publicados en revistas científicas. Nuremberg Se da comienzo formal a la ética de la investigación en seres humanos El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad.
El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo.
El investigador debe ser calificado.
www.bioetica.uchile
Declaración de Helsinki
Diseño científico y experiencias previas en animales.
Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles
Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad.
Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo.
El Informe Belmont.
Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos.
Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación.
Instrumentos
Principios y valores éticos
-el respeto por las personas (principio de autonomía)
-la búsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia)
-la justicia
Ya definidos por el Belmont Report y en teoría de igual fuerza moral, son los que guían la preparación de protocolos de investigación clínica.
Investigación y enfermería
Antes de participar en un proyecto de investigación, la enfermera / o debe:
1) Asegurarse de que el mismo ha sido aprobado por las autoridades correspondientes.
2) Informarse sobre la naturaleza de la investigación.
3) Determinar si esta de acuerdo con los objetivos profesionales.
4) Velar por los derechos humanos: principalmente a que los sujetos no estén expuestos a riesgos innecesarios y el derecho al respeto a la vida privada y a un tratamiento digno.
Consentimiento informado
(consentimiento idóneo)
Introducción.
En la práctica diaria la relación profesional de la salud-paciente se manifiesta en forma verbal, es un contrato de partes y de esta manera se establecen vínculos de mayor o menor afinidad, lo manifestado por el profesional hacia el paciente es el vínculo más fuerte de la relación.
El modelo ético de comportamiento que ha sostenido la relación profesional de la salud-paciente ha sido el Paternalismo. Este principio moral gobernó la ética de los profesionales y ha configurado a lo largo de los siglos, la excelencia moral.
Sin embargo, sólo tras el desastre de la II Guerra Mundial, el inicio de la transformación tecnológica de la medicina en los años 50, la explosión de los movimientos de reivindicación de los derechos civiles en los 60, y el surgimiento de la bioética en la década del 70, hizo que los profesionales de la medicina comenzaran a aceptar que el modelo paternalista de relación sanitaria era difícil de sostener.
En la actualidad, el proceso de información y toma de decisiones en el ámbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud. Constituye el correlato jurídico del principio de autonomía: "Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un profesional que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le puede reclamar legalmente".
El principio ético soporte de estas nuevas ideas es el de autonomía, este principio afirma la potestad moral de los individuos para decidir libremente cómo gobernar su propia vida en todos los aspectos mientras no interfiera con el proyecto vital de sus semejantes.
Los derechos del enfermo son el fruto de un lento avance debido a la evolución de diversos factores, económicos, sociales y culturales.
Surge de la evolución socio cultural del ser humano la necesidad de incluir en la práctica diaria el " Consentimiento Informado".
Definición.
El mundo moderno hace énfasis en la autonomía de la persona humana y por esto el paciente exige se le respete su derecho a decidir o a rehusar cualquier acción médica. La autonomía del paciente es no sólo para aceptar sino para rechazar; puede hablarse con igual validez de un consentir informado como de un rehusar informado.
El fundamento del consentimiento se basa en aceptar o rechazar los actos propuestos por el profesional, son derechos personalísimos del paciente. Como se desprende de esto el paciente deberá estar convenientemente informado antes de tomar una decisión y esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su enfermedad, que forma parte de esa relación contractual que se establece desde el momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad.
El consentimiento informado se da cuando el paciente acepta o rehusa la acción médica luego de entender una información, considerar las mas importantes alternativas y ser capaz de comunicar la decisión, también se lo llama consentimiento idóneo. Para que esto suceda el paciente debe tener competencia mental y estar libre de cualquier coacción para actuar.
Un problema que surge es el de la información adecuada. Cuándo puede decirse que el paciente tiene una información adecuada para un consentimiento informado?. El primer problema que se presenta es la terminología que se usa para informar al paciente, muchas veces difícil de entender.
Problemas del consentimiento.
El consentimiento presenta serios problemas en la práctica profesional, no sólo para el paciente sino también en relación con el agente de salud.
En relación al paciente.
El consentimiento puede interferirse por las reacciones emocionales que la enfermedad produce en él, disminuyendo o quitándole su plena capacidad de decisión.
El paciente puede negar psicológicamente su enfermedad o sentir que esta es un castigo y por lo tanto no merece tratamiento. Otros tienen un sentimiento masoquista y lo que buscan es aumentar el sufrimiento. Algunos buscan con la enfermedad una ganancia secundaria como recobrar el afecto o el cuidado que sienten han perdido y por estos sus decisiones están condicionadas.
La enfermedad deprime al paciente y lo hace más dependiente a medida que avanza el proceso patológico. En nuestra cultura, el enfermo asume actitud de dependencia y las más de las veces desea que el profesional tome las decisiones.
Los pacientes hospitalizados tienden a ser mas pasivo frente a la toma de decisiones que los enfermos ambulatorios y por lo tanto puede violarse más el consentimiento con ellos.
Los pacientes agudos asumen el papel de enfermos no queriendo participar en las decisiones, distinto a los enfermos crónicos.
También el comportamiento frente al consentimiento cambia si el paciente es quirúrgico o está en tratamiento clínico. El paciente quirúrgico generalmente debe tomar una o muy pocas decisiones; en cambio el paciente hospitalizado para tratamiento clínico debe tomar una serie de pequeñas decisiones las cuales muchas veces no se tiene el cuidado de pedírsele el consentimiento.
Otro problema para el consentimiento informado es la información que el paciente tenga del proceso patológico y de las acciones de salud.
La terminología médica es difícil de entender y a veces el mismo profesional voluntaria o involuntariamente la hace mas difícil.
Cualquier paciente por ignorante que sea, entiende lo que se le explique con relación a su enfermedad, si se hace en términos adaptados a su cultura.
El enfermo puede llegar con ideas preconcebidas lo cual también interfiere en el consentimiento. En toda sociedad hay tabúes o ideas sobre las enfermedades y procedimientos de salud. Hay enfermedades “vergonzosas”, palabras como cáncer que despiertan horror en el paciente. Para otros el ser hospitalizados les significa proximidad de la muerte. Hay por esto infinidad de situaciones en que por distorsión de la información el consentimiento no es el adecuado.
En relación al profesional de la salud.
La otra clase de problemas que surgen con el consentimiento son por parte del profesional de la salud.
El profesional puede manipular la información dada al paciente y así distorsionar su consentimiento. Puede exagerar los efectos de un procedimiento para que el paciente rehuse o al contrario minimizarlos para lograr aceptación creando una situación en la cual el consentimiento no va a ser adecuado.
Otras veces el profesional no informa con el pretexto de evitar ansiedad en el paciente, lo cual no es así, ya que todo paciente entiende sin necesidad de generar ansiedad. Para evitar estas interferencias se requiere de tiempo y del conocimiento integral del paciente.
Recomendaciones para un buen consentimiento informado.
El profesional debe ser cuidadoso en que la información dada al paciente sea completa, libre de perjuicios y adecuada a sus condiciones humanas.
Completa significa que no deben omitirse datos que ayuden a tomar una decisión libre.
Libre de perjuicios para no coaccionar al paciente; no es honesto aumentar o disminuir datos de la información con el fin de obtener el resultado deseado porque esto constituye una violación de la autonomía del paciente.
La información debe ser adecuada a las condiciones físicas, psíquicas y culturales del paciente. No puede esgrimirse la falta de instrucción o diversidad de cultura para negar el derecho a un consentimiento.-
Las diversas alternativas para lograr la autorización de una práctica médica son:
I ) Paciente mayor de edad.
A) Consciente: Se explica, con palabras que pueda entender el paciente, los riesgos de la operación o tratamientos y las consecuencias de omisión. Si acepta: firma el consentimiento informado. Si no acepta y el paciente está en condiciones de comprender la situación: se respeta su voluntad firmando su negativa.
Si el enfermo no comprende la situación o no entiende la propuesta por su incapacidad: se gestiona la autorización judicial.
B) Inconsciente: La emergencia se resuelve de acuerdo al estado de necesidad.
C) Incapaz:
a) Si tiene curador: acepta: firma consentimiento.
b) No acepta: se solicita autorización judicial, pero si el caso es de urgencia se aplica el estado de necesidad.
c) Sin curador: se resuelve de acuerdo al estado de necesidad y luego se informa a la justicia.
D) Discapacitado:
Autorización judicial si su estado no le permite declarar su consentimiento y si hay urgencia aplicar el estado de necesidad.
II ) Paciente menor de edad:
El Art. 126-Código Civil- (según ley 17.711 art. 1. inc.14 ) establece: "Son menores las personas que no hubieren cumplido la edad de veintiún años". En tanto que el Art.128 de nuestro Código Civil, según la misma ley, pone de manifiesto que: "Cesa la incapacidad de los menores por la mayor edad, el día en que cumplieren veintiún años y por su emancipación antes de que fueren mayores", de lo anterior se desprende que aquellos que estén emancipados podrán dar su consentimiento.
Para los menores que se hallen encuadrados dentro del Art. 126, se deberán cumplir los siguientes requisitos:
A) Sin acompañantes que lo representen: se pide la autorización judicial. Si la situación es de urgencia se actúa primero y luego se informa a la justicia.
B) Presencia de padre, madre o tutor:
1) Aceptación: firman consentimiento.
2) Negativa: se firma la negativa al tratamiento. En el caso de urgencia actuar en consecuencia y posteriormente informar al juzgado.
3) Desacuerdo entre los padres del menor para dar consentimiento:
El Art. 264.1-Código Civil-(según ley 23.264 art. 3) sobre la patria potestad y su ejercicio."En el caso de hijos matrimoniales, el padre y la madre conjuntamente en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumirá que los actos realizados por uno de ellos cuentan con el consentimiento del otro, salvo cuando mediare expresa oposición".
En el caso particular que ante la propuesta del médico y sobre todo en situaciones críticas (ej. intervenciones quirúrgicas con riesgo de vida, no tratándose de urgencias en agudo pero sí de imperiosa necesidad para la salud del paciente), puede ocurrir que los padres no estén de acuerdo entre sí para dar su consentimiento, manifestando expresamente al médico la negativa y el desacuerdo existente entre las partes para realizar dicha práctica médica. El médico deberá registrar la discordancia entre los padres del menor en la respectiva historia clínica e intervenir en esta situación para tratar de evacuar todas las dudas de los padres, ampliando la información de dicha práctica y explicando a los mismos que no media otra alternativa terapéutica.
Independientemente de la conducta de los padres, el médico ante la imposibilidad de actuar por falta de consentimiento de los padres en desacuerdo, debe comunicar a la justicia, por tratarse de un caso particular que no es frecuente en la práctica diaria, a los fines de poner en conocimiento a la autoridad competente y así obtener el amparo legal correspondiente.
Consentimiento en casos especiales
Consentimiento del enfermo psiquiátrico.
Un serio problema se plantea con los enfermos psiquiátricos en los cuales es difícil definir cuando hay o no consentimiento idóneo. Es frecuente presuponer que el enfermo psiquiátrico no tiene ni autonomía, ni derecho a la autodeterminación; sin embargo el como ser humano puede aceptar o regir un tratamiento o procedimiento que se le presente.
En la única situación que se permite violentar la voluntad de un enfermo psiquiátrico es en caso de emergencia siquiátrica. Puede abusarse de este término y por ello es necesario definirlo. Emergencia siquiátrica es la reclusión y/o medicación temporal y forzada por alta probabilidad de daño físico propio o a otros. Por daño no debe entenderse la mera ansiedad o comportamiento extraño.
Consentimiento del menor de edad.
La atención de los menores plantea problemas éticos con relación al consentimiento idóneo.
Lo primero es definir que se entiende por menor de edad. Para la ley civil es aquella persona que está por debajo de la edad establecida como mayoría de edad. En el campo de la ética médica la definición no es tan clara y es difícil de establecer.
Fácilmente se violenta la autonomía cuando se atienden adolescentes por considerarlos incapaces de dar un consentimiento.
Pero el derecho de los padres o del tutor para tomar decisiones no es absoluto y pueden presentarse conflictos. A veces las determinaciones de los padres violentan la autonomía del menor y buscan, no lo mejor para él, sino otros intereses; en estos casos los profesionales de la salud deben defender los derechos del menor, muchas veces en contra de los padres o tutores que en ningún momento pueden convertirse en dueños de la vida de otra persona.
Consentimiento de los ancianos.
Con el aumento creciente de la población geriátrica y por ende de las instituciones para atenderlos, cada día surgen más problemas sobre el consentimiento de los ancianos que por lo general tienen disminuidas sus funciones mentales. El profesional debe ser muy cuidadoso en respetar los derechos que ellos tienen y no permitir que ni siquiera la propia familia puede atropellar estos derechos. Muchas veces el anciano es una carga familiar, económica y los parientes no quieren asumirla.
Subrogación en caso de incompetencia.
El paciente puede nombrar a una persona para que decida las acciones de salud cuando no tenga competencia para dar un consentimiento idóneo. Este es un modo de solucionar los problemas éticos que surgen cuando el paciente es incapaz de decisión. La subrogación debe hacerse por escrito dando a esto un carácter de documento legal y llevarlo consigo para tener la información cuando sea requerida. Tiene la ventaja de que la persona subrogante puede decidir situaciones no predecibles con anterioridad.
El subrogante puede tener acceso a la historia clínica y todos los documentos del paciente. Algunos consideran que la subrogación no debe abarcar procedimientos tales como: aborto, esterilización, cirugías que traten de cambiar el comportamiento o las facultades mentales del paciente
Los problemas que plantea son:
El paciente puede dejar normas vagas y el subrogante tener dificultad en conocer cual seria la voluntad del subrogado en un caso concreto.
Puede darse el caso que el representante del paciente tenga intereses distintos al paciente y no obre en beneficio de él.
El profesional como protector de la autonomía del paciente debe reconocer estas situaciones para no permitir la violación de los derechos de éste.
Directrices en caso de incompetencia.
También el paciente puede consignar por escrito lo que desea se le haga en caso de no estar en condiciones de dar un consentimiento idóneo. Estas normas deben ser claras para no prestarse a ambigüedades en el momento de ser cumplidas. Deben ser también flexibles pues el tratamiento de un cuadro es algo cambiante, difícil de predecir y por lo tanto no pueden establecerse normas rígidas con anterioridad.
Estas directrices deben ser accesibles en todo momento para poder ser tomadas en cuenta las decisiones, tener a mano pues si están en la historia clínica o un archivo muchas veces ni pueden ser consultadas oportunamente.
Los problemas que plantea:
Las directrices dejadas por los pacientes para cuando no puedan dar un consentimiento idóneo tienen varias fallas:
En realidad pocas personas las hacen y la mayoría de las veces se usan palabras vagas que dificultan la toma de decisiones.
Solo se refieren al tratamiento terminal y no involucran procedimientos y tratamientos que se presentan antes de una situación final.
Estas directrices determinan lo que debe no hacerse pero omiten indicar qué debe hacerse.
No son flexibles, lo cual dificulta el manejo de una situación en particular.
No están disponibles en la mayoría de los casos cuando se necesita tomar una determinación y son difíciles de discutir con el paciente.
A pesar de esto problemas, las directrices dadas por el paciente pueden ayudar a resolver los problemas éticos que surgen cuando el paciente no tiene capacidad de decisión.
Se ha usado una directriz en caso de muerte: es el acta de muerte natural en la cual el paciente establece las condiciones que desea en caso de no haber probabilidad de sobrevida.
Otra directriz puede ser la orden escrita de no aceptar maniobras de resucitación en caso de ser necesitadas.
Articulo de lectura y comprension
Revista de enfermeria
Consentimiento informado en enfermeria
En la última década ha surgido un interés en la comunidad de enfermería por profundizar conceptualmente en el Consentimiento Informado – CI – y su aplicación en el cuidado. Esto se debe al vertiginoso cambio que ha tenido la relación que se establece entre la enfermera y las personas que solicitan sus servicios en términos de un mayor respeto por la dignidad y autodeterminación del sujeto de cuidado y las consecuencias de diversa índole que de allí se derivan, entre ellas las éticas y legales.
El Tribunal Nacional Ético de Enfermería –TNEE- publicó en las Páginas de Ética
Profesional No 7, 2001() un análisis sobre el concepto, clases, condiciones, excepciones, alcance e implicaciones del consentimiento informado y su relación con la investigación. Además, este tema fue el eje principal de discusión en el III Encuentro de Tribunales Éticos de Enfermería, celebrado en octubre de 2008.
Sus conclusiones se presentan compiladas en la Página de Ética Profesional No.
17 de marzo de 2009 por la Magistrada (presidente) Gloria Inés Prieto de Romano y la Magistrada (vicepresidente) Martha Lucía Flórez de Jaimes. Debido al interés del tema, un resumen de éstas se presenta en este editorial.
En la búsqueda del sentido del quehacer de enfermería, con miras a lograr su plena comprensión, la puesta en práctica de aspectos tales como el CI, exige a los profesionales de enfermería en primer lugar, una reflexión personal que lo lleve a clarificar el paradigma de persona que posee, el cual tendrá grandes repercusiones en la forma como establece relaciones terapéuticas, desarrolla sus habilidades de comunicación y crea una actitud de acercamiento empático y de abogacía por las personas que requieren sus servicios. En segundo lugar, comprender que para enfermería el CI debe ser un proceso gradual y permanente, de profundo significado ético, producto de una relación de confianza, que reconozca al otro como persona digna, autónoma, libre, con capacidades y voluntad. Un deber derivado de sus responsabilidades como enfermera y no una acción descontextualizada, defensiva, protocolaria y delegada.
El CI exige también una reflexión continua acerca de su conveniencia y estrategias para su aplicación con miras al logro de consensos y el establecimiento de políticas que nos lleven a actuar como una disciplina humanizada y edificadora.
El CI tiene un marco de referencia ético, que los códigos deontológicos, en este caso los de la profesión de enfermería, han incorporado la necesidad de respetar la autonomía de la persona que recibe el cuidado. En este sentido el Consejo Internacional de Enfermería, CIE, en las actualizaciones del código deontológico para la profesión de enfermería, años 2000 y 2005, reafirma que la enfermera:
“se cerciora de que la persona, la familia o la comunidad reciben información suficiente para fundamentar el consentimiento informado que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados”
En nuestro medio el Código de Ética de Enfermería: “Guía para el desempeño del profesional de enfermería”(2) de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, ACOFAEN, en el aparte “Responsabilidades de la enfermera con las personas que reciben sus servicios”, dice: “Dar información adecuada, suficiente y oportuna a la persona, familia y comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud y capacidad de comprensión, para: conocer sus condiciones de salud y tratamiento, asegurar el ejercicio de su autonomía y para obtener su consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, cuidado e investigación…”
Posteriormente la ley 911 de 2004(3) “Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones”, plantea: “Artículo 6. El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto de que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptación o su oposición a ellas.
De igual manera, deberá proceder cuando ellos sean sujetos de prácticas de docencia o de investigación de enfermería.”
En relación con el marco legal, además de lo señalado en líneas precedentes, también fundamenta el CI el decálogo de los Derechos del Paciente promulgados en Colombia mediante la Resolución No. 13437, 1 de noviembre de 1991, el cual establece en el Artículo primero, numeral 2: (4) Su derecho a disfrutar de una comunicación clara y plena con el médico, apropiada a sus condiciones psicológicas y sociales, que le permita obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes en caso de inconsciencia y minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión”.
Posteriormente el Sistema Obligatorio de la Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia, mencionado anteriormente, estipula en la Resolución No. 001474 del 7 de noviembre de 2002 en el aparte correspondiente a los derechos del paciente, numeral 5.3 la exigencia de obtener el consentimiento informado del paciente. “Si aplica en ese momento”.
Como se deduce de los conceptos anteriores, la obtención del consentimiento informado por parte del sujeto de cuidado es una exigencia tanto ética como legal que debe cumplir el profesional de enfermería, y todos los profesionales de la salud, no sólo el médico, y en él, la información, clara y plena, es el elemento más importante.
¿Cuál sería la información adecuada? ¿Es igual para todas las personas? Las respuestas a estas preguntas no son claras y dependen en gran parte de indagar todo aquello que el paciente considere necesario para tomar su propia decisión.
Hay claridad en que la información debe apuntar a lo más significativo que pueda incidir en la decisión del paciente, hacer algo diferente como ofrecer información en exceso podría resultar contraproducente, generando un efecto negativo al punto de lograr el rechazo del paciente al tratamiento por simple que éste sea.
Las conclusiones del panel Consentimiento Informado en Enfermería se plantean como guía para la aplicación del CI en el ejercicio de la profesión. Entre las más importantes se resaltan las siguientes:
-El consentimiento informado es un proceso gradual y permanente de comunicación más que un acto formal aislado. Implica una relación interpersonal entre el profesional de enfermería y el sujeto de cuidado.
-El consentimiento informado exige la disposición de ofrecer información veraz y clara, incluyendo la descripción del procedimiento, los beneficios, riesgos y efectos previsibles; de recibir de la persona que cuida preguntas, expresiones e impresiones; así como de evitar coacción, coerción y manipulación para obtener la decisión autónoma, y de generar confianza y credibilidad con el fin de establecer una comunicación asertiva.
-Teniendo en cuenta que el consentimiento informado en enfermería se fundamenta en la relación interpersonal enfermera-sujeto de cuidado, los profesionales deben profundizar en la ética comunicativa, dialógica o discursiva y en los principios y valores éticos que guían el desempeño profesional.
-Para que la decisión que tome la persona sea considerada autónoma, el consentimiento informado debe cumplir las siguientes condiciones: que la persona sea capaz de tomar decisiones, que se tomen de manera voluntaria y libre y que se adopten tras comprender y ponderar la información recibida.
-Es necesario que el profesional de enfermería recuerde y profundice en el significado del proceso de enfermería, en cada una de sus etapas y en la necesidad de obtener el consentimiento de la persona o sujeto de cuidado en cada una de ellas. En este sentido el consentimiento informado en enfermería surge del diagnóstico de enfermería y del plan de cuidado de las intervenciones propias de enfermería.
-El consentimiento informado es concebido como un deber del profesional de enfermería tratante o cuidador, en virtud del cual por ningún motivo podrá delegarse en un profesional de diferente disciplina o peor aún convertirse, solamente, en una exigencia o trámite legal y administrativo.
-Es importante señalar que el documento de consentimiento informado debe permitir que el sujeto de cuidado o su representante, autorice o desautorice la intervención de cuidado de enfermería, la cual en todos los casos se hará con el nombre del sujeto de cuidado o su representante, la identificación y la firma.
-Todas las investigaciones realizadas por enfermeras, independiente del método utilizado, requiere el consentimiento informado escrito, el cual debe diseñarse como parte del capítulo de aspectos inherentes a la ética desde el diseño del protocolo.
-En las prácticas académicas el consentimiento informado lo solicitará la docente con participación del estudiante, de ninguna manera se forzará la decisión de la persona sujeto de cuidado, prima el ejercicio de su autonomía.
-La aplicación del consentimiento informado en el área comunitaria también es una exigencia ética y legal, se sugiere utilizar como técnica para su obtención los grupos focales.
-Se identifican varios referentes para el análisis, diseño y aplicación del consentimiento informado en enfermería entre estos: las competencias profesionales, los protocolos de cuidado de enfermería, la complejidad de cuidado y la descripción de cargos del personal de enfermería.
-Las intervenciones de enfermería dirigidas a menores de edad requieren el asentimiento del niño y el consentimiento informado escrito de los padres o adulto responsable del menor o el representante legal.
-En caso de personas con capacidad limitada para dar el consentimiento informado escrito, éste lo darán los padres o tutores o la institución en la que se encuentran internados.
-Se resalta que el consentimiento informado no reemplaza, en ningún caso, las notas de enfermería, las cuales a su vez pueden contener el consentimiento de las personas para ciertos procedimientos del cuidado.
-La decisión del procedimiento de consentimiento informado, los formatos, los momentos de aplicación, entre otros aspectos, están mediados por las normas, políticas o criterios orientadores establecidos en cada institución de salud.
“El consentimiento informado es un proceso en el que el ser humano a partir de los valores de libertad, respeto, confianza, prudencia, comprensión y voluntad, y ejerciendo el principio de autonomía toma una decisión con responsabilidad ética.”
Final de la Vida - Enfermo Terminal
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática etc.)... cumplen estas características, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la razón de ser de las Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo Terminal a un paciente potencialmente curable.
Objetivo de confort
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los métodos y objetivos terapéuticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel más predominante conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico.
En algunos tipos de cáncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores hematológicos).
En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situación de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y su familia. El único papel del tratamiento específico será pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metástasis óseas.
Bases de la terapéutica
Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:
1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.
5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.
La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
Instrumentos básicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
1. Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podrán controlar (dolor, disnea, etc.), en otros será preciso promocionar la adaptación del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc.).
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas científicas. Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situación, a menudo límite para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico.
Cuidados Paliativos
Los Cuidados Paliativos se ocupan de la asistencia de personas con enfermedad en etapa incurable y terminal, a fin de garantizar la máxima calidad de vida posible al enfermo y su grupo familiar.La Organización Mundial de la Salud, en su reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 define:“El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo”.El área asistencial de los Cuidados Paliativos incluye pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, renales crónicos, SIDA, enfermedades metabólicas, genéticas, etc., potencialmente letales a corto o mediano plazo, que no responden a tratamientos disponibles en la actualidad con finalidad curativa.González Barón y Colb definen la enfermedad terminal como el estado clínico que provoca expectativa de muerte en un breve plazo: dado que la situación del enfermo terminal viene producida o acompañada de una serie de síntomas que pueden producirse por distintas etiologías, pensamos que es más correcto referirnos al “Síndrome de Enfermedad Terminal”. Sus criterios diagnósticos incluyen:
Enfermedad causal de evolución progresiva;
Estado general grave (inferior al 40% en la escala de Karnofsky);
Pronóstico de supervivencia inferior a un mes;
Insuficiencia de órgano;
Ineficacia comprobada de los tratamientos;
Ausencia de tratamientos alternativos útiles;
Complicación irreversible final.
En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal:
-Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;
-Expectativa de vida corta, menor de dos meses;
-Signos y síntomas múltiples y cambiantes;
-Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;
-Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.
Para otros, “terminal” hace referencia a no más de seis a doce meses en tal situación, aunque suele ser muy difícil establecer tal paso: de curable a incurable.
La situación no es tan fácil de definir, y, si bien, algunos se centran específicamente en cuestiones somáticas relacionadas a la enfermedad y/o tratamiento, otros añaden criterios relacionados al paciente en cuanto sujeto.
Las premisas rectoras responden a las consideraciones generales de las entidades líderes en temas de salud (OMS, OPS), propiciando una organización del sistema que garantice participación, integración, descentralización, regionalización, equidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, y capacitación en temas de Medicina y Cuidados Paliativos.La situación de enfermedad terminal da lugar a grandes necesidades y grandes demandas, que requieren una respuesta eficiente. Los objetivos terapéuticos básicos serán el confort y la calidad de vida, definidos por el propio enfermo y su familia. Los resultados pueden evaluarse mediante la medición de los índices de calidad de vida; entre los componentes que se evalúan se incluyen los síntomas orgánicos, el nivel de desempeño físico, el estado psicológico y la interacción social. Además, como programa organizado de prestaciones, se contemplan otras variables que certifican su aplicabilidad: costo financiero del cuidado y grado de satisfacción de las partes involucradas. Los instrumentos terapéuticos son el control de síntomas (asociando medidas farmacológicas y generales), la atención psicológica del enfermo y la atención específica a la familia, la comunicación adecuada y el cambio y adaptación de la organización que permitan una atención de calidad no sólo en unidades de internación sino también en el propio hogar de la persona enferma.
Los cuidados paliativos comprende el conjunto de acciones médicas, de enfermería, farmacéuticas, psicológicas, sociales, espirituales, entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedad crónica, avanzada, progresiva (a pesar de los tratamientos instituidos), incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo.
Objetivos Generales de Los Cuidados Paliativos
Detección y evaluación de las necesidades físicas, psicológicas, sociales, espirituales de las personas con enfermedad avanzada, progresiva a pesar de los tratamientos instituidos, incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo.
Promoción e implementación de estrategias interdisciplinarias de cuidado del paciente y su familia destinados a proporcionar bienestar y calidad de vida hasta el final de la vida.
Establecimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos destinados a brindar alivio del dolor y/o cualquier otro síntoma que produzca sufrimiento al paciente.
Implementación de planes para el adecuado acompañamiento y apoyo emocional del paciente y su familia, durante el curso de la etapa paliativa de la enfermedad.
Disponibilidad de ámbitos o sistemas de soporte para brindar seguimiento de duelo a la familia y/o entorno significativo que lo requiera luego de la muerte del paciente.
Promoción de sistemas de detección y prevención de secuelas en la familia y/o en el entorno significativo.
Organización y ejecución de medidas de prevención de síntomas de agotamiento en los cuidadores profesionales o no profesionales.
Promoción de conductas de respeto y fortalecimiento de la autonomía del paciente y familia.
Organización de estrategias de tratamiento para los equipos asistenciales ante la presencia de síntomas de agotamiento en sus miembros.
Optimización en la dispensación de estupefacientes y su seguridad tanto en farmacias oficinales como institucionales.
Seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes en tratamiento farmacológico.
Prioridad en el Control de los Síntomas:
La evaluación y cuidado se centra en las cambiantes necesidades del paciente y su familia, empezando con los síntomas físicos y el dolor; el manejo exitoso del dolor crónico es la piedra angular de este tipo de cuidados, sin embargo, la valoración repetida de los síntomas y las modificaciones necesarias del plan de cuidados son las que aseguran el énfasis puesto en mantener la calidad de vida. Se insiste en el desarrollo y mantenimiento de un medio ambiente humano de apoyo al paciente, ya sea en su domicilio o en régimen de ingreso.
Control del dolor:
Ningún paciente debe morir con dolor o síntomas tratables como nauseas, fatiga, disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo que se han desarrollado guías para ayudar a los médicos a distinguir analgesia apropiada de eutanasia con inyección letal. Estos deben ser previstos y controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser incontrolables.
Equipo Interdisciplinario:
Los cuidados paliativos son brindados por equipos interdisciplinarios en salud.
Es usual que los equipos asistenciales cuenten además con la presencia de voluntarios cuidadosamente seleccionados, entrenados y supervisados, formando un grupo integrado cuya característica fundamental es la comunicación abierta y clara, trabajando juntos a todo lo largo del curso del cuidado del enfermo, buscando vías creativas para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias, y haciendo uso de los recursos familiares y comunitarios existentes.
Respeto al Estilo de Vida del paciente y su familia:
Las características del cuidado son generalmente señaladas por el paciente y su familia, basados en una discusión abierta con los miembros del equipo de tratamiento. La persona y la familia son consideradas de forma total, en todas sus dimensiones (física, social, espiritual, psicológica y económica); cada persona es un individuo, y usualmente le toma tiempo al paciente confiar y compartir sus esperanzas y temores con los miembros un equipo asistencial que, conscientes de ello, acepta la variabilidad individual y el concepto del “interlocutor elegible”.
Los Equipos de Cuidados Paliativos facilitan la Comunicación:
Bajo la tensión de una enfermedad grave, la comunicación de los individuos sufre. Los Equipos se esfuerza en mejorar el nivel y la calidad de la comunicación dentro de la Unidad paciente / familia, así como entre estos y los proveedores del cuidado. Por otro lado, se está alerta a la tendencia de algunos pacientes y familiares a fomentar un paternalismo benevolente en sus cuidadores. Como prioridad, se reconoce la necesidad de ayudar a los pacientes en su participación en las decisiones que afectan su cuidado. Se estimula, además, el desarrollo de objetivos razonables para la mejoría del dolor y otros síntomas, ya que la no mejoría física y emocional del paciente erosionan su autonomía si sus objetivos particulares no son realistas.
Tratamiento de sostén:
El paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de cuidad que el paciente recibirá en sus últimos días y debe ser alentado a discutir por adelantado sus deseos respecto al tratamiento de sostén, para lo cuál el médico debe brindarle una guía y apoyo al paciente y a los familiares, y elegir eventualmente un sustituto para tomar decisiones. La clave es tener la habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a las demandas de tratamiento que el médico considere inapropiada. No existe legislación al respecto, por lo cuál se debe discutir un plan terapéutico aceptable para el paciente, la familia, y el equipo médico, considerando:
a) Mejoría de la calidad de vida
b) Probabilidad de sobreviva
c) Costo-beneficio del procedimiento a realizar.
Ética y legalmente los médicos deben promover la alimentación e hidratación por vía oral, ya que los tubos de gastrostomías no demostraron prolongar la vida, disminuir la broncoaspiración o asegurar una adecuada nutrición, y solo usarlos cuando los beneficios superen ampliamente las posibles complicaciones.
El Grupo paciente/familia como Unidad de Cuidado
El Equipo se esfuerza en preservar la unidad de la familia como cuidadores y asistentes primarios del paciente: ellos son a su vez recipientes y coproveedores del cuidado. A la familia se le enseña y estimula en asistir y proporcionar el cuidado rutinario en su domicilio, y se desestimula la conspiración del silencio, siempre y cuando las condiciones y circunstancias del enfermo exijan una comunicación clara de su situación real y/o las consecuencias de esta conspiración sean mayores que sus beneficios, particularmente cuando genera mayor angustia y dolor en el enfermo y en la propia familia. Se reconoce además la necesidad del familiar de descansar de una responsabilidad de 24 horas / día y se le ofrece un soporte de respiro. El retiro abrupto del apoyo a la familia en el tiempo de la muerte de su ser querido no coincide con los objetivos de los cuidados paliativos.
Cuidado en el Domicilio
Si bien algunos pacientes pueden requerir hospitalización, la mayor parte del cuidado es dispuesto en el domicilio. No obstante, la hospitalización prolongada, a petición del paciente y/o de la familia –siempre y cuando las condiciones que la exigen sean razonables para el bienestar del enfermo y la salud de la familia–, es también una de las posibilidades ofrecidas por este tipo de cuidados.
El apoyo al paciente y su familia:
El apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital importancia una buena relación médico-paciente-familia, contemplando todos los factores psicológicos, sociales, económicos, culturales y espirituales. En estas áreas es fundamental contar con un equipo multidisciplinario.
En ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda específica luego del deceso del ser querido.
Seguimiento del Duelo:
Las reacciones de pérdida varían grandemente dependiendo de un número de circunstancias que incluyen la edad de los supervivientes, su participación en el cuidado del paciente, la duración de la enfermedad terminal, la aflicción anticipatoria, sus sistemas de soporte internos y externos, entre otros. Aun cuando la aflicción normal y el duelo usualmente no requieren intervención profesional, los sistemas de facilitación del duelo e identificación de los casos de alto riesgo de reacciones anormales han probado ser efectivos para muchos supervivientes. El cuidado tipo hospicio estimula el seguimiento del duelo, habitualmente durante todo el primer año después de la muerte del paciente.
La asistencia domiciliaria:
Ayuda a la familia psicológica y materialmente durante el período que antecede a la muerte;
Obtiene la colaboración de la familia como parte integrante del equipo que se ocupa del enfermo;
Acepta y se adapta a los requerimientos del enfermo y familiares;
Humaniza la asistencia para hacer más dignos los últimos días de vida, llenándolos de plenitud y significado hasta el último instante;
Promueve encuentros entre los familiares y los demás miembros del equipo para elaborar conjuntamente las mejores estrategias dirigidas a resolver los problemas presentes y futuros, con objeto de mantener al máximo nivel posible las facultades del enfermo que van declinando progresivamente;
Evaluación continuada de los síntomas y posibilidad de ingreso en la unidad de cuidados paliativos para un control más satisfactorio de los mismos;
Participar como elementos claves en los inevitables momentos de desconsuelo y depresión de los familiares antes y después de la muerte del enfermo;
Realizar una acción de formación permanente con todos los asistentes, las organizaciones sociales y las instituciones con las que se entra en contacto en el curso de la actividad asistencial.
Es preciso identificar los principios que subyacen al cuidado y asistencia del hospital, una vez que la internación del paciente ha sido considerada. La pregunta importante es: ¿puede el la internación ayudar a recuperar, o al menos preservar, una calidad de vida que rápidamente empeora?
En tal caso, es esta la opción más apropiada a la muerte negociada ya mencionada, y la alternativa más humana en la asistencia de estos enfermos.
En caso contrario, se hace preciso reevaluar los objetivos y planteamientos iniciales y proceder a su correcta administración.
La internación del paciente no es la única alternativa para todos los enfermos moribundos. Simplemente es otra alternativa para él y su familia. El factor más importante en la elección de este tipo cuidado es la satisfacción de las necesidades del paciente y su familia; hay pacientes que a pesar de las complicaciones que el hospital puede interponer a su cercanía a su muerte se sienten más seguros y cómodos en dicha institución. De igual forma, hay familias que prefieren y se sienten más cómodas dejando la responsabilidad del cuidado de su ser querido al ambiente y personal hospitalario.
Marco Referencial
Las presentes normas considerarán las disposiciones vigentes que orientan y regulan la administración y funcionamientos de los establecimientos de atención de la salud, a saber:
Programa de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Resolución de la Secretaría de Salud 432/1992. Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social 149/1993.
Criterios Básicos de Categorización de Establecimientos Asistenciales con internación. Anexo de la resolución Nº 282/1994.
Ley del Ejercicio de la Enfermería Nº 24004/1991. Decreto reglamentario 2497/93.
Ley del Ejercicio Profesional de la Psicología Nº 23277/1985. Reglamentada por el decreto N° 905/1995.
Ley del Ejercicio Profesional Nº 17132/1968.
Ley del Ejercicio de la Profesión del Servicio Social o Trabajo Social Nº 23377.
Reglamentado por el decreto Nº 1568/1988.
Ley del Ejercicio Profesional farmacéutico: " Normas legales y listado de psicotrópicos y estupefacientes" - ANMAT - Edición 1999.
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Desde 1982 la OMS organizó e implementó un proyecto de alivio de dolor por cáncer y Cuidados Paliativos que demostró su eficacia para la mayoría de los pacientes con cáncer en muchos países con diferentes sistemas de asistencia sanitaria.
En 1990 en su informe 804, destaca como objetivos de los Cuidados Paliativos:
Reafirmar la importancia de la vida, aún en la etapa terminal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente.
Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.
Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo.
Para el logro de estos objetivos propugna, en 1996, una estrategia cuyos componentes básicos son:
Políticas nacionales o estatales favorables al alivio del dolor del cáncer mediante apoyo oficial a las actividades de educación y disponibilidad de fármacos;
Programas educativos dirigidos al público, al personal de salud, a las autoridades de reglamentación, etc.;
La definición de Atención Farmacéutica: área de conocimiento y de práctica profesional que abarca todo el proceso de suministro de medicamentos y dispositivos médicos y el proceso asistencial, teniendo como objetivo garantizar la buena atención del paciente con equidad accesibilidad, eficiencia, efectividad y control costo con resultados medibles y con impacto en salud y calidad de vida.
Políticas de gobierno: normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer, y promover e implementar los Cuidados Paliativos.
Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:
La implementación de recursos específicos,
La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria,
Hospitales generales y Centros de larga estancia),
La formación de profesionales y,
La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.
Articulo de lectura y comprension
La Historia de los Cuidados Paliativos
En opinión de Laín Entralgo, nunca hubo en la historia del hombre cincuenta años durante los cuales cambiara tanto la realidad del enfermar como en el medio siglo subsiguiente a la Primera Guerra Mundial, y con ello, la realidad del morir cambia a su vez.
El primer rasgo que salta a la vista es su novedad; la forma de morir se opone ahora a todo lo que le ha precedido, del que es la imagen invertida. Ya nada señala en la ciudad que ha pasado algo, ya no hay pausas[10]. La muerte de un individuo no afecta para nada la continuidad del ritmo social: en la ciudad todo continúa como si nadie muriese en ella. Expulsada de la sociedad, la muerte entra por la ventana y vuelve tan rápidamente como había desaparecido; la gente muere en la televisión, en los medios de difusión pública, con toda su irrealidad y fantasía.
El segundo rasgo más sobresaliente es su medicalización: la muerte oculta del hospital, tímidamente iniciada en los años 1930-40 y generalizada a partir de 1950. El momento mismo de la muerte había conservado sus características tradicionales – revisión de la vida, publicidad, escenas de despedida, etc. –, todo ello desapareció a partir de 1945, con la medicalización completa de la muerte. El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o error terapéutico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal médico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad que “deposita al muerto” en sus manos y en su conciencia.
La muerte ya no pertenece ni al moribundo ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso terapéutico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa, una cosa que debe molestar lo menos posible. Por el interés general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emoción ni obstáculo.
La expectativa de vida pasa de unos 30 años en 1800 a más de 75 en la década de los 80, cifra que sigue aumentando en los países desarrollados; los intereses primordiales se sitúan en una mayor longevidad y en la desaparición de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extraño, en un invitado incómodo y no bienvenido.
En 1940 aparece el “mito del cáncer”, en el cual el cáncer es igualado a la muerte, se estimula la expresión emocional del duelo, se eleva la preocupación acerca del costo del funeral y aumenta la cremación como forma de disponer de los cadáveres. Entre 1940 y 1950 el pronóstico de la enfermedad sólo era revelado a la familia y no al paciente.
En 1951, el novelista protestante J. Fletcher aboga por la calidad de vida, la calidad de muerte y el derecho a escoger la forma de morir; en su opinión se trata de saber que muerte escogemos, una muerte con agonía o apasible, una muerte digna o indigna, un final moral o desmoralizante para una vida mortal.
Para este autor, la creencia de que sólo dios decide el momento de la muerte es rechazable, ya que si nos dejamos guiar estrictamente por este argumento, prolongar la vida por medio de los avances médicos también sería inmoral.
Rechazó a su vez el dolor como parte de los “designios divinos” y recordó aquellos casos en los que por “falta de imaginación” no se encontraba el remedio para devolver la salud a una vida que se extinguía.
Dos textos clásicos para el estudio y abordaje del enfermo moribundo aparecen durante esta década; el primero de ellos, publicado en 1954, es el de J.
Fletcher, “La moral y la medicina”, y el segundo de ellos, notable por su actitud renovadora y original, es el de K.R. Eissler, “El psiquiatra y el moribundo”, publicado en 1955. No obstante, otros títulos aparecen durante este período enormemente convulsivo, particularmente gracias a las declaraciones del Papa Pío XII en 1957.
En 1952, W.C. Álvarez en su trabajo “Care of the Dying”, recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus síntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farell (1953), en su libro “El derecho del paciente a morir”, trata también de las necesidades del moribundo.
El final de los años cincuenta se caracteriza por las declaraciones del Papa Pío XII (1957) a un grupo internacional de médicos reunidos en el Vaticano en relación al uso de analgésicos y calmantes. Con sus declaraciones, algo se hizo para aclarar el tema del control del dolor en el enfermo moribundo, sin embargo focalizó los problemas de éste en uno sólo de sus síntomas físicos, sin referencia explícita a su problemática y/o asistencia emocional. Por otra parte, introdujo oficialmente el “Principio del Doble Efecto”.
Hasta los años sesenta el proceso de “ir-muriéndose” y la muerte eran temas a evitar. A excepción de algunos médicos, moralistas, abogados y miembros de asociaciones pro-eutanasia que tenían razones para estudiar el tema, el público en general ignoraba relativamente la complejidad del problema de la moribundez; el tema de la muerte no solía aparecer en los medios informativos, salvo de manera distorsionada, y se alejaba a los adultos y en especial a los niños de la realidad de la muerte.
En la década de los sesenta, por el contrario, la muerte fue un tema de discusión más abierto; había un particular interés por “muerte y dignidad”, y se hacían críticas a la conspiración del silencio.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la “mala muerte”; el lugar donde mueren la mayoría de las personas y donde los médicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las últimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado; imagen que aún continua siendo una fuente de explotación por parte de las organizaciones proeutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos “afortunados”. Por otra parte, se maximizan los recursos tecnológicos “contra la muerte” o “para mantener, sostener o devolver la vida”, convirtiendo a cualquier muerte en un “recurso accesible” a una de estas unidades.
Durante los años sesenta había pocas personas dispuestas a hacer frente a la definitiva realidad de la muerte. Como consecuencia de estos importantes avances de la ciencia médica, se imponía urgentemente una nueva escala de valores para aquellas circunstancias relacionadas con la muerte y el proceso de “ir-muriéndose”.
Aquellos pacientes que se podían “salvar” y que vegetaban indefinidamente en estado de coma entraron en entredicho. Los colegios médicos, insatisfechos con el sistema proscrito que les permitía determinar, desde el punto de vista jurídico y médico, la muerte de una persona, comenzaron a protestar. Así, y en cierto modo gracias a un factor puramente económico, al moribundo se le permitió “salir” de las unidades de cuidados intensivos, situándole en una cama, ya de “cuidados mínimos”, junto a otros moribundos “menos” afortunados para entonces. Sin embargo, tal solución, aun cuando redujo los costos sanitarios, generó nuevos y complejos problemas.
Si la muerte era considerada como tabú, este era un tema que ya no podía eludirse por más tiempo. Desde el punto de vista médico, ético y no menos económico, los problemas de los enfermos moribundos eran demasiado acuciantes como para no ser seriamente abordados. Desde 1960 hasta 1969, médicos, abogados, teólogos, moralistas y periodistas publicaron diversos artículos y libros sobre los enfermos terminales, eutanasia y aspectos legales relativos al homicidio piadoso. Los psiquiatras y los médicos en general comienzan a dedicar un mayor interés por las necesidades físicas y emocionales de los pacientes moribundos. Distintos autores abordaron también durante esta década los derechos de los enfermos a vivir y morir en paz; entre ellos destaca F. J. Ayd (“The hopeless case”, 1962), quien denunció las manipulaciones típicas de que son objeto los moribundos y anticipó conceptos que se convirtieron en algo corriente unas décadas más tarde (“si el paciente no está en condiciones de aceptar el tratamiento, deben ser los familiares o tutores quiénes den su autorización; un adulto en plenitud de facultades tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone; el médico no tiene ningún derecho a imponer un tratamiento arriesgado o un nuevo procedimiento sin causa justa; el médico no está obligado a hacer esfuerzos constantes para prolongar la vida de un paciente”).
Como hemos visto, anterior a los años sesenta no se habían hecho muchos intentos por analizar que sentían los enfermos moribundos con respecto a la muerte. Sin embargo, entre 1961 y 1969 el interés por estos colectivos creció enormemente; aparece una mayor preocupación por las actitudes frente a la muerte, los temores generados, la angustia, el desasosiego y la tristeza que embargaba a los moribundos, y la forma en que su entorno debería afrontarlas y enfrentar al propio enfermo. La década de los años setenta se caracterizó por la polémica ética y legal del derecho de los enfermos a morir. La preocupación por la muerte era alarmante, como si nadie hubiese afrontado o investigado el tema de forma adecuada y extensa. Así, persistía un extenso abismo -tal como hoy- entre lo que la gente consideraba como sufrimiento intolerable del moribundo y las condiciones reales del mismo.
Durante este período (1974) se funda el primer hospicio oficial en Estados Unidos; aparece también la primera guía hospitalaria para el cuidado del moribundo (1976), se define la muerte legal y se reafirma el derecho a detener todo esfuerzo para continuar manteniendo la vida (se legaliza en Estados Unidos el Testamento Vital).A medida que transcurren los años setenta las posturas se hacen más radicales y la ambivalencia ante la muerte y el proceso de “ir-muriéndose” predice el clima que dominará el final de los años setenta y el principio de los ochenta. La muerte se aborda ahora como concepto y como acontecimiento, señalándose sus tres dimensiones clásicas: psicológica, social y física. También se puso énfasis en aspectos tales como el miedo a la propia muerte o a la influencia de los factores culturales en la experiencia de la muerte.
Así mismo, se empieza a dar más énfasis a las transformaciones de la imagen de la muerte en las diferentes culturas, desde la muerte-acontecimiento natural hasta la obligación de buscar sofisticados sistemas capaces de mantener vivo al ser humano, rechazando la muerte a cualquier precio. Otros autores se centraron en la opinión de los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, y en los cuidados de los enfermos terminales.
En 1983, la Junta de Ancianos de Norteamérica elaboró una serie de reglas y recomendaciones para que más de 40.000 residentes de hospitales del Estado recibieran tan sólo asistencia médica cuando estuvieran a punto de morir: “Los candidatos a este tipo de asistencia son los pacientes que se encuentran en la fase terminal de una enfermedad irreversible; los disminuidos mentales graves incapaces de comunicarse e inconscientes de sí mismos y de su entorno, y/o los minusválidos en estado grave e irreversible que, a pesar de hallarse en plenitud de sus facultades, sean incapaces de comunicarse adecuadamente con su entorno por causa de dolor o deterioro físico. Este tipo de asistencia implica que el paciente se halle lo más cómodo posible, sin embargo, no se tratarán las infecciones que, sin tratamiento, amenazarían su vida”.
Para Humphry y Wickett, un número reducido pero cada vez mayor de pacientes y familiares van más allá del acuerdo tácito y convienen en lo que se denomina una "muerte negociada": el hospital planifica la muerte del paciente discretamente, con un mínimo de trámites legales y sin llamar la atención de la opinión pública, a instancias del propio paciente, del médico o de la familia[11]. Este tipo de muerte fue considerada durante esta década como la única alternativa humana posible, puesto que ni la ley ni la ciencia médica parecían haber previsto una solución a la problemática del moribundo.
No obstante, y con estos antecedentes, a partir de la segunda mitad de la década de los ochenta la situación del ir-muriéndose y la asistencia al moribundo se orientará definitivamente hacia un modelo de asistencia más humano, noción que descansará en el polifacético desarrollo de la filosofía del cuidado paliativo. En estos últimos 15 años, el concepto de hospicio pierde su connotación de lugar físico para convertirse en la definición de un modelo de asistencia.
En el seminario internacional sobre el tratamiento paliativo del enfermo terminal, celebrado en Montreal en 1982, se puso en evidencia algunas de las dificultades inherentes a la sistematización de los tratamientos paliativos: medicalización e institucionalización de la muerte, excesiva preocupación por los detalles técnicos, conflicto entre los distintos roles, inflexibilidad de las prácticas hospitalarias, escasa prioridad de los programas formativos, pobreza de objetivos no orientados a la investigación, dificulta de reconocer el “sufrimiento del núcleo paciente/familia” y falta de una filosofía asistencial unitaria.
En 1986 la Organización Nacional Americana de Clínicas Terminales describe su servicio y su filosofía de la siguiente manera:
“La Clínica Terminal afirma la vida. Esta institución tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus días de la mejor forma posible. La Clínica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clínica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensión de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparación mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria”.
Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo está aislado y abandonado porque el personal presta poca atención a sus necesidades médicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida.
Para alcanzar este objetivo es necesario superar el modelo médico de asistencia tradicional; la experiencia de los últimos 20 años, sobre todo en los países anglosajones, ha demostrado que existe un gran potencial de ideas y recursos que podrían concretarse en lo que se define como “Unidades de Asistencia Continuada o Unidad de Cuidados Paliativos”.
En conclusión son diversas razones las que justifican la elaboración de un programa de Cuidados Paliativos:
La magnitud del problema, tanto a nivel individual como en su repercusión sanitaria, reconociendo que la asistencia a las personas con neoplasias, SIDA, enfermedades neurológicas y geriátricas progresivas u otras patologías en etapa Terminal presenta un enorme desafío que desemboca en la necesidad de considerar este área especial de intervención. Un ideal humanista y ético sostenedor permanentemente de la política sanitaria, que reconoce en el rostro de la persona enferma – particularmente en la etapa Terminal – un ciudadano que mantiene la máxima dignidad humana y requiere una respuesta a la vez solidaria y eficiente a sus necesidades y las de su entorno familiar.
Una necesidad sanitaria de racionalizar los gastos en salud, no a la manera de un instrumento economicista destinado al ahorro de dinero sino como un Programa que establece prioridades para una mejor y eficiente distribución de los recursos destinados al nivel terciario de prevención, esto es, procurar la rehabilitación y evitar el dolor en la todavía enorme proporción de enfermos en los que la curación no es posible. Está demostrado y publicado que la asistencia en el domicilio de un paciente con enfermedad terminal, a partir de un equipo de cuidados paliativos apropiadamente entrenado, implica un costo que es tres veces inferior al costo que implica la internación en una sala general de hospital de un paciente en condiciones similares. Finalmente, la línea de pensamiento que guía el conjunto de medidas establecidas por el sistema democrático: el protagonismo de la gente, actor principal del sistema, en una propuesta de equidad que busca dar respuesta esperanzada, humana y eficiente a las familias que enfrentan una situación de enfermedad progresiva y Terminal.
Cuidados paliativos y la Bioética Enfermera
El principio de no maleficencia obliga a no hacer daño intencionadamente. En ética médica, este principio está íntimamente relacionado con la máxima primum non nocere: “En primer lugar, no hacer daño”[12].Una de las reglas morales específicas del principio de no maleficencia es no causar dolor o harás sufrimiento a otros.
Este principio está estrechamente ligado con el objetivo de los cuidados paliativos el cual es garantizar la calidad de vida del paciente incurable y terminal. Los cuidados paliativos buscan brindar al paciente una atención médica que permita al paciente afrontar su situación de “ir-muriéndose” sin producirle mayores padecimientos que los propios de su enfermedad en su estadío final.En los casos de exposición a un riesgo tanto el derecho como la moral establecen el criterio del cuidado debido como especificación del principio de no maleficencia. Este criterio sólo se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Para justificar riesgos graves los objetivos tienen que ser extremadamente importantes.
En el caso de los cuidados paliativos esta valoración de riesgo y beneficios tiene ciertas particularidades. Al encontrarnos en el frente a pacientes terminales debemos tener claro que la situación del paciente es irreversible y por ello la posibilidad de correr un alto riesgo es baja. Es excepcional que surja una nueva posibilidad de recuperación absoluta del paciente y por ello no estaría justificado que éste tuviera que arriesgarse a sufrir un padecimiento agregado al de la evolución de su propia enfermedad. Para poder evaluar si iniciar o continuar un determinado tratamiento es necesario tomar como en consideración la calidad de vida del paciente. El concepto de calidad de vida se refiere a la disminución al mínimo posible de los padecimientos, o sufrimientos que provoca el estadío terminal de la enfermedad, en tanto que por su carácter de terminal e irreversible la recuperación completa del paciente no es viable.
Gran parte del debate sobre el principio de no maleficencia y los tratamientos de soporte vital se ha centrado en la distinción entre omisión y comisión, especialmente en la distinción entre no iniciar y retirar un tratamiento. Son muchos los profesionales y los familiares que se sienten justificados al no iniciar un tratamiento, pero no al retirar un tratamiento ya insaturado.
Consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento es más importante y tiene mayores consecuencias que la decisión de no iniciarlo. Aunque las diferencias estuvieran claras, tanto no iniciar como suspender un tratamiento se podría justificar en función de las circunstancias. Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un paciente o constituir formas de dejar morir.
Paul Ramsey, por ejemplo, considera que ante los pacientes incompetentes hay que decidir qué tratamiento está médicamente indicado para saber qué tratamientos son obligatorios y cuales optativos. En el caso de los pacientes moribundos, las responsabilidades no están determinadas por la obligación de proporcionar tratamientos que sólo sirven para prolongar el proceso de muerte, sino por la obligación de cuidar adecuadamente al moribundo.
Ramsey considera que el criterio de la calidad de vida se centra equivocadamente en si la vida es o no beneficiosa para el paciente, y no en si el tratamientos resultaría beneficioso, y que esto puede llevar a la eutanasia activa e involuntaria.
La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:
1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.
2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación.
3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas:
3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad.
La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad.
3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente.
La Declaración sobre la atención médica al final de la vida de la Organización Médica Colegial y Sociedad Española de Cuidados Paliativos define del siguiente modo los conceptos de Obstinación o Encarnizamiento terapéutico, Abandono, “Buena práctica” médica.
Obstinación o Encarnizamiento terapéutico
Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía. Las causas de la obstinación pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda de enfermo y familia, o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica.
Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustración de equipos y enfermos, y la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos.
Abandono: Se trata de la falta de atención adecuada a las múltiples necesidades del entorno y su familia. Entre sus razones destacan la falsa idea de que "ya no hay nada que hacer" y una formación insuficiente en cuidados paliativos.
“Buena práctica” médica: En la atención al final de la vida, podemos considerar buena práctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad y calidad de vida), principios (atención integral de enfermo y familia), y métodos (control de síntomas, soporte emocional y comunicación, cambio de organización) de los cuidados paliativos. También, la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la vida (cacotanasia o cóctel lítico).
El consentimiento informado
El establecer una comunicación abierta con el enfermo en situación terminal es para los profesionales sanitarios un escollo difícil de salvar en la práctica diaria.
La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicológicas que conducen directa o indirectamente a evitar la comunicación con el paciente y su familia. Para conseguir una comunicación adecuada es necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, la posible sobre-identificación y el desconocimiento de algunas respuestas como: ¿Cuánto me queda de vida? ¿Cómo voy a morir? ¿Por qué a mí?
La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la información que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse a sí mismo. También permite la imprescindible coordinación entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicación en el equipo sanitario reduce ostensiblemente el estrés generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fácil a la información de lo que está sucediendo es más eficaz con el enfermo y crea menos problemas.
Puesto que la toma de decisiones no es algo rígido sino que puede variar en relación a las distintas circunstancias del sujeto y de las propuestas de cada caso, es por lo que Drane establece tres niveles de competencia en función del tipo de decisión a tomar, de manera que configuran una escala móvil que permite al mismo paciente pasar de una a otra, en función de su situación y tipo de decisión:
Nivel I: Sería el requerido para aceptar tratamientos sencillos y eficaces. Los parámetros de evaluación son los 'mínimos' que incluyen conciencia (el individuo es capaz de darse cuenta de su propia situación) y asentimiento (aceptación implícita o explícita de las propuestas que recibe). En la práctica supone aceptar tratamientos de eficacia reconocida para esa situación en cuestión, a pesar de los efectos secundarios que pueda presentar, como es el tratamiento con morfina para el dolor. Por otro lado permite que la persona rechace tratamientos muy poco eficaces o no probados, los que puedan conllevar sufrimiento intenso (como es el caso de rechazo de quimioterapia en fases avanzadas por el consiguiente deterioro físico y psíquico que puede originar) o los que puedan suponer amenaza vital inmediata.
Nivel II: Para aceptar tratamientos menos seguros, cuando el diagnóstico es dudoso o la situación es crónica. Supone criterios medios que incluyen comprensión (de la situación médica y del tratamiento propuesto) y elección (basada en los resultados médicos previsibles). El tipo de decisiones hace referencia a equilibrio entre riesgos y beneficios ante las distintas terapias de eficacia incierta, con riesgos o inconvenientes serios, o enfermedades crónicas en que los objetivos del tratamiento no son específicamente la curación. Puede ser el caso de la aceptación de algunas técnicas quirúrgicas con finalidad paliativa.
Nivel III: Para decisiones sobre aceptación de tratamientos de respuesta terapéutica potencialmente dudosa (supone alto riesgo y bajo beneficio); para rechazar tratamientos con alto beneficio y bajo riesgo o con alternativas limitadas. Supone criterios de capacidad máxima, que incluyen capacidad crítica (compresión crítica y reflexiva de la enfermedad y del tratamiento) y decisión racional (basada en consideraciones relevantes y acordes con su sistema de creencias y valores). Se requiere para inclusión en protocolos para ensayos clínicos en Cuidados Paliativos.
Como se puede ver por esta escala móvil, un mismo paciente Terminal puede estar en cualquiera de estos niveles de decisión y no en todos será preciso el mismo grado de capacidad. Ante estas múltiples caras de la capacidad parece más acertado hablar de requisitos para la validación del consentimiento. Las herramientas para evaluarlo serán:
- Capacidad personal, ya enunciada.
- Capacidad procedimental: el consentimiento debe darse de manera correcta, de manera que cumpla con los requisitos formales que en cada caso precise.
- Adecuación de lo que se consiente (materia del consentimiento) al ordenamiento jurídico vigente.
Una de las particularidades del consentimiento informado en cuestiones vinculadas a los cuidados paliativos es la marcada tendencia a inclusión de la familia del paciente en la toma de decisiones. Este se debe a las particularidades de las patologías y a la importancia de la familia como unidad de cuidado del paciente en su proceso de “ir-muriéndose”. No existen mayores conflictos con respecto al consentimiento informado en tanto el paciente sea una persona capaz.
Sin embargo, pueden aparece conflictos o dilemas cuando nos encontramos frente a un paciente que no se encuentra capacitado para tomar decisiones. Un claro ejemplo son aquellos pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos.
La solución a los posibles dilemas que se pueden presentar es más sencilla en el caso de pacientes que han tomado conocimiento de su diagnóstico y de su prognosis con anterioridad a su pérdida de capacidad. Estos pacientes tienen la posibilidad de dejar directivas expresas tanto a sus familiares como al equipo de salud. Otras veces la voluntad del paciente puede inferirse de las decisiones que ha tomado mientras se encontraba capacitado para hacerlo.
Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente no haya dejado instrucciones previas y por lo tanto su consentimiento deberá ser suplido, dependiendo de la situación, por el de su familia, el equipo de salud, los comités de ética o la justicia.
Beauchamp y Childress consideran que quien sustituye el consentimiento del paciente debe cumplir con ciertas condiciones;
Capacidad para realizar juicios razonables (competencia).
Conocimientos e información adecuados.
Estabilidad emocional.
Estar comprometido con los intereses del paciente, siempre que no exista conflicto de intereses ni se deje influir por aquellos que podrían no actuar en beneficio del paciente.
Papel de la familia: Hoy día, todo el mundo está de acuerdo en que debe ser la familia cercana la que actúe, en primera elección, como sustituto. Esto se debe a que todos suponemos que la familia se identifica con los intereses del paciente, conoce a fondo sus deseos, siente gran preocupación por éste, y por el rol social que le ha correspondido tradicionalmente a las familias. Pero en algunos casos los familiares del paciente no son claramente los más adecuados y la autoridad de la familia no es definitiva ni decisiva. Existen circunstancias en que los médicos sienten la necesidad de rechazar una decisión de la familia o de que un comité de ética o un tribunal revise el caso. Los familiares cercanos también pueden tener un conflicto de intereses, estar mal informados o haber tenido una relación personal poco íntima con el enfermo. Para negarle la autoridad decisional a una familia hay que demostrar que sus decisiones son irrazonables o potencialmente peligrosas. Es esencial cuando actúa como sustituto es la familia el rol del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos.
Los integrantes del equipo son quienes están encargados de lograr una adecuada comunicación con la familia del paciente durante una situación tan traumática como es la cercanía a la muerte de un familiar.
Papel de los profesionales sanitarios: Médicos y demás profesionales sanitarios pueden ayudar a los familiares a tomar decisiones adecuadas y velar por los intereses y preferencias del paciente (cuando son conocidos) controlando la calidad de las decisiones tomadas por sustituto. Los médicos pueden evitar estas obligaciones retirándose del caso o remitiendo el paciente a otro profesional, pero característicamente tienen la obligación de ayudar al paciente y asegurarse de que los sustitutos también cumplen con sus obligaciones. Si la decisión del sustituto plantea problemas imposibles de resolver, el profesional sanitario necesitará consultar con una fuente independiente. Si el sustituto, un miembro del equipo médico o un auditor independiente piden al profesional sanitario que realice un acto que él considera inútil o poco razonable, éste no tiene la obligación de realizarlo, pero sí puede estar obligado a ayudar al sustituto o al paciente en determinados aspectos.
Voluntades Anticipadas: Para intentar llevar el espíritu del Consentimiento Informado a aquellas fases de la enfermedad en las que el paciente no tiene capacidad para decidir, algunos plantean la conveniencia de conocer con antelación sus preferencias para poder respetarlas posteriormente. Hay dos modalidades fundamentales: delegar en un representante que decida por el paciente cuando éste ya no pueda hacerlo (voluntades subrogadas o decisiones de sustitución), o firmar un documento de voluntades anticipadas, también llamado “testamento vital”.
El documento de voluntades anticipadas pretende recoger las preferencias del paciente acerca de las líneas terapéuticas que quiere o no recibir para que también sean respetadas cuando ya no tenga capacidad de decisión. Aunque puede ser una buena garantía para evitar el ensañamiento terapéutico no implica en sí misma un planteamiento favorable a la eutanasia.
Es posible que en algunos enfermos el documento de voluntades anticipadas prevenga determinados problemas. De todos modos, es ilusorio pensar que con un “testamento vital” se evitarán todas las dudas y conflictos éticos que pueden presentarse cuando el enfermo deja de ser capaz. En primer lugar, es imposible prever todas las posibles variables y complicaciones que pueden surgir en el curso de la enfermedad.
Por otra parte, es difícil que una persona pueda saber lo que desearía en una determinada situación futura, que en el momento de firmar el documento es meramente hipotética. Además, no es infrecuente que los pacientes vayan cambiando de opinión a medida que evoluciona la enfermedad. Y muchas veces se presentará una cierta duda, a la hora de aplicarlo, sobre si la situación en la que nos encontramos en ese momento es exactamente la que había previsto el enfermo.Con independencia del documento legal es obligación ética de los sanitarios hacer, con el paciente, una planificación anticipada de los cuidados con el paciente.
Tanto jurídica como éticamente, los deseos previos del paciente tienen el valor de un testamento, por lo que deben respetarse. Hay estudios que muestran que los enfermos tienen sensación de mayor control sobre sus propias vidas cuando comentan tranquilamente con el médico sus preferencias sobre posibles tratamientos, que cuando simplemente dejan por escrito un
'testamento vital', cuando además es difícilmente legible y entendible por los pacientes. Se puede plantear como una rutina con todos los enfermos (de forma protocolizada), para saber lo que desearían según el curso que tome la enfermedad.
Las preferencias del paciente también pueden ser evidenciadas por vías diferentes al diálogo con los sanitarios: conversaciones con la familia, los amigos u otras personas que intervienen en su cuidado. Estas manifestaciones adquieren la fuerza de la voluntad del paciente lo que obliga, en conciencia, a respetarlas como si se hubieran conocido de primera mano. Lógicamente, si estos deseos quedan plasmados por escrito adquieren mayor vinculación.
Conclusión
Estos adelantos tecnológicos han tenido una gran influencia en la asistencia de los enfermos y moribundos, y, por la disposición de estos, en el lugar físico de la muerte. En los casos en que su aplicación no ha evitado la muerte, ha contribuido a variar la forma de morir, para bien o para mal. En los años cincuenta, las técnicas que se habían desarrollado con el propósito de servir a los intereses humanos -y que a menudo obtenían resultados brillantes-, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto “consciente” llegar a estorbar la eficacia técnica a nivel mecánico, precisando entonces “anular” la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. De esta forma, los intentos de la medicina por prolongar la vida condujeron a un concepto cada vez más positivista y mecanicista del hombre, considerado ya como una máquina biológica. No hay duda que la tecnología ha cambiado la forma de morir, y con ello, la actitud del médico; en las facultades de medicina se les enseña a los estudiantes a utilizar la tecnología a consecuencia de una sobre valoración de los logros científicos, del temor a las denuncias judiciales, de los métodos de indemnización, de las prioridades nacionales y del temor a la muerte. Pocas veces se enseña lo que hay que hacer – ya que desde el punto de vista tecnológico así es – cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente.
Una vez finalizados sus estudios, la mayoría de los médicos optan por la especialización. Ello significa que, a diferencia de la antigua relación que existía entre el paciente y su médico, en la que el enfermo y su patología se abordaban en conjunto, hoy en día el médico tiende a explorar el área específica que le interesa, el órgano o el funcionamiento de la parte del cuerpo que le corresponde como especialista. Desde el punto de vista económico y, para algunos, dentro de la misma jerarquía médica, el médico general, habitualmente utilizado como referencia de una medicina humanizada, paradójicamente a perdido valor, tanto económico como científico: el ser humano en cuanto que persona ya no que enfermedad, es poco atractivo científicamente y poco rentable desde el punto de vista económico.
Aun cuando el enfermo con patología terminal acabara muriendo, en muchos casos esta muerte sobreviene después de una agresiva intervención médica. Si bien muchos de los sistemas y técnicas disponibles para el tratamiento de las enfermedades son de gran utilidad, con demasiada frecuencia se emplean porque están ahí, y porque suelen apoyar la creencia de que es posible esquivar la muerte de forma indefinida.
Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo. Por consiguiente, muchos moribundos no sólo estarán aislados sino también hipertratados mediante aparatos y técnicas diversas y no a través del contacto humano.
Para Twycross y Lack, el tratamiento médico es como una línea continua en uno de cuyos extremos está la asistencia para curar al enfermo, en el centro los cuidados paliativos, y en el otro extremo es el control de los síntomas; esta línea continua de tratamiento, con los tres elementos descritos, no establece límites dentro del mismo que permitan la desafortunada costumbre de “etiquetar” al paciente con uno u otro tratamiento. Por el contrario, es la situación del enfermo la que dicta la pauta a seguir.
Los siguientes Principios Rectores para la atención de enfermos terminales fueron establecidos por el Comité de Ética del American Collage of Surgeons, y aprobados por el Consejo de Gobernadores, en su reunión de febrero de 1998.
En Argentina.
Respetar la dignidad, tanto de paciente como del prestador de salud. Mostrar sensibilidad y respeto por los deseos del paciente y de su familia.
Tomar las medidas más apropiadas y compatibles con las opciones elegidas por el paciente o quien lo sustituya legalmente.
Garantizar el alivio del dolor en el tratamiento médico de todos los síntomas físicos.
Reconocer, evaluar y abordar los problemas de orden psicológico, social
y espiritual.
Garantizar la apropiada continuidad de la atención del paciente u otro médico especialista.
Facilitar el acceso a las terapias que ofrezcan expectativas realistas de mejorar la calidad de vida del paciente.
Proporcionar acceso a cuidados paliativos y hospitalarios apropiados.
The American Collage of Surgeons
Declaración de principios Rectores para la atención de enfermos terminales
Respetar el derecho del paciente a rechazar el tratamiento.
Reconocer el deber del médico de renunciar a tratamientos inútiles.
La relación profesional entre enfermera /o y paciente en el acto de cuidar, ha de ser una relación de ayuda encuadrada dentro de una responsabilidad de carácter ético de la cual dimanan deberes, ya que el enfermero, al realizar los actos propios de su competencia, se compromete racional, moral y vitalmente con la persona que es objeto de su cuidado. Además de ello, su quehacer no consiste en la mera acción inscripta dentro de l ámbito de la obligación, sino que el enfermero adhiere a ello libremente, de modo tal que lo lleve a ser más libre y más feliz, felicidad que, en definitiva es el fin último de toda relación humana.
1-Los pacientes competentes tienen el derecho de rehusar tratamientos.
2-Los pacientes incompetentes poseen el mismo derecho; sin embargo, el modo de ejercerlos es, necesariamente, diferente.
3-Tal derecho no es absoluto; podría, estar limitado por intereses de la sociedad.
4-El proceso de toma de decisión debería efectuarse en el marco clínico, sin recurrir a la justicia.
5-las decisiones de subrogantes deberían aplicarse en el siguiente orden de preferencia: 1-El estándar subjetivo, 2-El estándar de juicio sustitutivo,3-El estándar de los mejores intereses.
6-Con el fin de conocer las preferencias del paciente incompetente el médico asistente y el subrogante investigarán a eventuales “directivas anticipadas”.
7-La nutrición e hidratación artificiales se consideran tratamientos médicos por lo que podrán ser suspendidos o no administrados.
8-La eutanasia activa y el suicidio asistido son legal y moralmente distintos que la suspensión de tratamientos de sostén vital.
Kennedy Institute of Ethics –journal
Ganar en la aceptación de enriquecer, consolidar, incorporar, tener, ser a partir del hacer, la VIDA.
Ganar la vida a través de un Ejercicio Profesional con Autonomía y Compromiso.
Consenso legal sobre suspensión de tratamiento de sostén vital
Carta de Derechos y Deberes del Paciente
Derechos
El paciente tiene derecho a recibir una atención sanitaria integral de sus problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles.
El paciente tiene derecho a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, económico, moral o ideológico.
El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso, incluido el secreto de su estancia en centros y establecimientos sanitarios, salvo por exigencias legales que lo hagan imprescindibles.
El paciente tiene derecho a recibir información completa y continuada, verbal y escrita de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnóstico, alternativas de tratamiento, sus riesgos y pronósticos que será facilitada en un lenguaje comprensible. En caso de que el paciente no quiera o no pueda manifiestamente recibir información, ésta deberá proporcionarse a los familiares o personas legalmente responsables.
El paciente tiene derecho a la libre determinación entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso su consentimiento expreso previo a cualquier actuación, excepto en los siguientes casos:
Cuando la urgencia no permita demoras
Cuando el no seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pública
Cuando exista un imperativo legal
Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponde a sus familiares o personas legalmente responsables.
El paciente tendrá derecho a negarse al tratamiento, excepto e los casos señalados en el punto 5, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en las condiciones que señala el punto 6 del apartado de deberes.
El paciente tendrá derecho a que se le asigne un médico, cuyo nombre deberá conocer, y que será su interlocutor válido con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá la responsabilidad.
El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, esta información y las pruebas realizadas constituyen la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones, experimentos o ensayos clínicos sin una información, riesgos y fines.
Será imprescindible la autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico de los principios básicos y normas que establece la
Declaración de Helsinki. Las actividades docentes requerirán, asimismo, consentimiento expreso del paciente.
El paciente tiene derecho al correcto funcionamiento de los servicios asistenciales y administrativos y a que la estructura de la Intitución proporcione unas condiciones aceptables de habilidad, higiene, alimentación, seguridad y respeto a su intimidad.
El paciente tendrá derecho, en caso de hospitalización, a que ésta incida lo menos posible en sus relaciones sociales personales. Para ello el hospital facilitará un régimen de visitas lo más amplio posible, el acceso a los medios y sistemas de comunicación y de cultura y la posibilidad de actividades que fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del ocio.
El paciente tiene derecho a recibir cuanta información desee sobre los aspectos de las actividades asistenciales que afecten a su proceso y situación personales.
El paciente tiene derecho a conocer los causes formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y, en general, para comunicarse con la administración de las instituciones. Tiene derecho, asimismo, a recibir una respuesta por escrito.
El paciente tiene derecho a causar alta voluntaria en todo momento tras firmar el documento correspondiente, exceptuando los casos recogidos en el artículo 5 de los derechos.
El paciente tiene derecho, una vez agotadas las posibilidades de tratamiento de su enfermedad, a una muerte digna. El hospital proporcionará la ayuda necesaria para su preparación ante la muerte en los aspectos materiales y espirituales.
El paciente tiene derecho a que las instituciones sanitarias proporcionen:
Una asistencia técnica correcta, con personal cualificado.
Un aprovechamiento máximo de los medios disponibles.
Una asistencia con los mínimos riesgos, dolor y molestias psíquicas y físicas.
Deberes del Paciente.
El paciente debe colaborar en el cumplimiento de las normas e instrucciones establecidas en las instituciones sanitarias.
El paciente tiene el deber de tratar con el máximo respeto al personal de las instituciones sanitarias, los otros enfermos y sus acompañantes.
El paciente tiene el deber de solicitar información sobre las normas de funcionamiento de la institución y los canales de comunicación (quejas, sugerencias, reclamaciones y preguntas). Debe conocer el nombre de su médico.
El paciente tiene el deber de cuidar de las instalaciones y de colaborar en el mantenimiento de la habitalidad de las instituciones sanitarias.
El paciente tiene el deber de firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación de los métodos de tratamiento.
El paciente tiene el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente, en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones farmacéuticas sociales.
El paciente tiene el deber de utilizar las vías de reclamación y sugerencias.
El paciente tiene el deber de exigir que se cumplan sus derechos.
Problemas tanatoeticos
La muerte: significa el fin de la persona humana en su proceso histórico.
Posee un momento que se puede determinar clínica y legalmente
La muerte como fenómeno social ha recibido el culto y la veneración del hombre a través de los siglos. las ceremonias funerarias, mezcla de celebración y temor han sido motivo de estudio, tanto como la vida, por parte de científicos, filósofos y teólogos; los diferentes cultos, por su parte le han dado interpretaciones diversas: castigo, redención, "un paso al más allá", "el valle de los muertos", etc. como si un calificativo sonoro pudiera por si sólo explicarla como fenómeno, que por irreversible ha sido a la vez motivo de rechazo y búsqueda, en el cual ciencia y religión se han mezclado.
El morir: es el camino que se tiene que transitar en la última etapa de la vida y que conduce a la muerte. es siempre vida e implica el concepto de dignidad humana.
La vida humana tiene un límite natural e ineludible y hoy se plantea al ethos de la medicina el humanizar el morir lo que también es respetar la vida.
La muerte se produce cuando el principio espiritual que constituye la unidad del individuo no puede ya ejercer sus funciones sobre el organismo y en el organismo; disociándose sus elementos por ellos mismos.” Juan Pablo II Vida: el derecho esencial que debe asistir a todo ser humano, siempre, es el de la vida
Clasificación temática de los Problemas Tánatos éticos:
a- antes de morir
-uso de analgesicos
-renuncia o interrupción de tratamiento
-cuando y como informar al paciente
-casos de estado vegetativo
Uso de los analgésicos.
-es moralmente lícito usar analgésicos para aliviar dolores agudos, aún en el caso de que abrevien la vida del paciente moribundo. Es aliviar un dolor severo y el aceleramiento de la muerte es sólo un efecto colateral anticipado.
-proporcionar el analgésico está permitido.
-para sagrada congregación para la doctrina de la fe es moralmente lícito usar analgésicos para aliviar dolores agudos, aún en el caso de que abrevien la vida del paciente moribundo.
-es aliviar un dolor severo y el aceleramiento de la muerte es sólo un efecto colateral anticipado.
-el propósito debe ser aliviar el dolor; no eliminar al doliente.
b- en el momento de la muerte
-determinación clínica y legal
c- después de morir
-trasplantes
-donación del cadáver – autopsia
-enterramiento
-el morir – etapas
Fase actitud acciones
Confusional. Desconoce diagnóstico
Miedo. Esperanza
Informar
No atemorizar
Respetar actitud ante Dios
Negación implícita - explicita
Dosificar Verdad. Escuchar. No imponer
Paranoide Irritabilidad.
Agresividad
Desidealización. Desmitificar
Depresion Culpa y necesidad de purificación.
Depresión Elaboración del duelo. Actitud Comprensiva
Aceptacion Desasimiento.
Egocentrismo
Necesidad de la Flia y casa.
-otras formas
Negación, incredulidad ¿por qué a mi?
Ira, agresividad, rabia ¿Porque yo y no tu?
Transacción y regateo Cambio algo?
Depresión, soledad Para que?
Resignación, alivio Todos moriremos
Aceptación, esperanza El más allá?
Tipos de muerte:
1-muerte clínica
a) muerte aparente
b) muerte real: m. cerebral m. somática
2-muerte celular
m. clínica: es la cesación de la vida de un individuo como sistema integrado.
m. celular: sigue a la muerte clínica en un tiempo variable que esta en relación directa con las necesidades de oxigeno de cada órgano o grupo celular.
la m. aparente: implica el cese de la circulación, de la respiración y alteraciones de conciencia (tripode de bichat). puede modificarse por la reanimación y algunas veces espontáneamente.
la m. real: que es definitiva, no puede revertirse. al tripode de bichat se agrega la falta de actividad en el electroencefalograma.
Ley de trasplante
La ley nacional actual 24.193, sancionada en marzo de 1993, dice en su art.
23: “el fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta.
a) ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia
b) ausencia de respiración espontánea
c) ausencia de reflejo cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas.
d) inactividad encefálica.
Corroborada por medios técnicos y o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de salud con el asesoramiento del instituto nacional central único coordinador de ablación e implantes (INCUCAI).
Excepciones
Hay dos excepciones para no discontinuar las medidas de soporte vital, ya determinada la muerte encefálica:
1-mantener los órganos para transplantes
2-embarazadas en un intento por salvar el feto.
La ortotanasia
Es la realización del doble valor del respeto a la vida humana y derecho a morir dignamente
La eutanasia, la distanasia
Exagerando el otro valor
El derecho a morir Aprecio exagerado de la vida
Dilemas tanatoeticos en personas gravemente enfermas:
-encarnizamiento terapéutico (distanasia)
-eutanasia pasiva y pasiva
-suicidio asistido
-ortotanasia
-transplante de órganos
-Distanasia: lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad. Ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y ética.
Se insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas cuyo beneficio real es poco probable n pacientes graves
El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento terapéutico lo que se denomina adistanasia.
Eutanasia
Etimológicamente la palabra "eutanasia" significa: buena muerte, dulce, libre de sufrimientos. la empleó por primera vez francisco bacón en el siglo XVII
Definición
Podemos entender la eutanasia como aquella conducta o comportamiento tendiente al cese o mitigar los sufrimientos de otra persona, cuando tal conducta o comportamiento implica necesariamente la producción directa de la muerte o el aceleramiento de su producción.
El término eutanasia deriva del griego: "eu" (bien) y "thánatos" (muerte).Es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida.
Etimológicamente, la palabra eutanasia proviene de los conceptos griegos eu
y thanatos, que significan ‘bien’ y ‘morir’, respectivamente, es decir, se refiere a la idea del buen morir. sin embargo, su sentido actual se relaciona con el hecho de otorgar una muerte sin sufrimiento a quien padece de dolor. Otra forma de entenderlo es causar la muerte de otro por piedad ante su sufrimiento o en respuesta a su deseo de morir por las razones que sean.
Cabe destacar dos datos relevantes: para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad Terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo.
Actualmente, se distingue del término 'muerte digna', que consiste en el otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales.
No se le debe confundir con el concepto de ‘muerte digna’ ya que éste, actualmente, es entendido como el proporcionar asistencia paliativa al enfermo terminal y apoyo espiritual y emocional. El significado utilizado para esta palabra es sumamente importante ya que es, a partir de éste, que se generan las controversias en torno al tema, en cuanto a la consideración por parte de unos de estar en presencia de un homicidio por compasión, o, en su oposición, de estar en presencia de un acto humanitario en el que se le devuelve la dignidad al paciente terminal.
La organización mundial de la salud (OMS) define la eutanasia como aquella
"acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente".
Esta definición resalta la intención del acto médico, es decir, el querer provocar voluntariamente la muerte del otro.
Clasificación
La eutanasia se puede realizar por acción directa: proporcionando una inyección letal al enfermo, o por acción indirecta: no proporcionando el soporte básico para la supervivencia del mismo, en ambos casos, la finalidad es la misma: acabar con una vida enferma.
Desde el punto de vista de quién la practica, existen dos tipos de eutanasia: la pasiva y la activa.
En el caso de la primera, se entiende cuando se deja morir al paciente, es decir, es por omisión; en cambio, la segunda requiere de una acción de otra persona para “ayudar” a morir al enfermo, y por lo mismo es mencionada a veces como "muerte asistida".
La eutanasia pasiva (o indirecta), no es propiamente una eutanasia ya que lo que busca es mitigar el dolor físico del enfermo, a pesar de que la ausencia de ese tratamiento pueda acortar efectivamente su vida; en este caso no se está buscando la muerte.
También, se puede clasificar desde la perspectiva del paciente, siendo una eutanasia voluntaria o involuntaria.
Aspectos legales
Vayamos al código penal, que en el fondo, por vinculante, nos preocupa y bastante. Artículo 143.4 (libro II, capítulo I, del homicidio y sus formas)
El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar (*), será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.
Legislación Eutanasia en la argentina
En la argentina esta forma de "homicidio eutanásico" no está contemplado en el código penal argentino. Dicho código no considera al suicidio como un delito pero sanciona con pena de prisión de 1 a 4 años a quien instigara o ayudara a otro a cometerlo y el acto se hubiese tentado o consumado. (art. 83).
El código de ética médica de la confederación médica de la república argentina dice en él:
Artículo 117°. en ningún caso el médico está autorizado a abreviar la vida del enfermo, sino a aliviar su enfermedad mediante los recursos terapéuticos del caso.
Así mismo el código de ética de la provincia de Buenos Aires (34) en sus capítulos I y II generalidades y deberes dice:
Articulo 1° -este código de ética médica es de aplicación en jurisdicción de la provincia de Buenos Aires y a él deberán ajustarse todos los médicos inscriptos en la matricula creada por el decreto-ley 413/58
Articulo 3°-en toda actuación el profesional cuidará a sus enfermos, teniéndose a su condición humana. No utilizará sus conocimientos contra las leyes de la humanidad y en ninguna circunstancia le es permitido emplear métodos que disminuyen la resistencia física y la capacidad mental de un ser humano en forma definitiva, si ello no está condicionado por una indicación terapéutica o profiláctica muy precisa, siendo en estos casos conveniente obtener la aprobación de una junta médica.
Articulo 21° -la cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo para privar de asistencia al enfermo.
También se distingue en algunos casos entre directa e involuntaria. La primera es la que se produce como causa directa de una acción voluntaria. La segunda se reserva para los casos en los que la muerte es provocada por algún tratamiento, pero sin ser ésta la intención del mismo.
La eutanasia involuntaria se produce en aquellos casos en los que para aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente se administran fármacos muy fuertes que pueden acabar provocando la muerte, pero sin que sea esta la intención.
Este caso si es legal, siempre que los medicamentos y las cantidades administradas en cada caso sean los apropiados y no se demuestre que fueron desproporcionados y tenían otro fin.
Problemas thanatos-eticos
Pero, ¿qué es lo que constituye una prolongación ilícita de la vida y qué es lo que constituye una abreviación ilícita de la misma? en otras palabras, ¿cómo podemos distinguir entre, por un lado, la eutanasia y la distanasia (igual el otro extremo de la eutanasia, la prolongación ilícita de la vida), y por el otro, el dejar morir en paz y dignidad? la respuesta está en la distinción entre "medios proporcionados" y "medios desproporcionados", y en el siguiente principio moral: no estamos obligados a utilizar "medios desproporcionados" (siempre y cuando respetemos los legítimos deseos del enfermo), pero sí estamos obligados a utilizar siempre "medios proporcionados".
El no utilizar o el retirar "medios desproporcionados" (teniendo en cuenta los legítimos deseos del enfermo) no es eutanasia y el utilizar dichos medios sin respetar los legítimos deseos del enfermo es distanacia (también conocido como "encarnizamiento terapéutico"). por otro lado, el no utilizar o el retirar "medios proporcionados" es eutanasia.
Medios proporcionados y desproporcionados
Podemos resumir el significado de "medios desproporcionados" diciendo que dichos medios son aquellos que o son inútiles para conservar la vida del paciente o para curarlo y que constituyen una carga demasiado grave, en términos de dolor y sufrimiento, para el enfermo y cuya carga es mayor que los beneficios que reportan. por el contrario, "medios proporcionados" son aquellos que sí son útiles para conservar la vida del paciente o para curarlo y que no constituyen, para el enfermo, una carga grave desproporcionada a los beneficios que se pueden obtener.
Se Reitera que el negar el uso de "medios desproporcionados" o el retirarlos, respetando los legítimos deseos del paciente, no constituye un acto de eutanasia, sino de dejar morir en auténtica paz y dignidad. por el contrario, el negar el uso de "medios proporcionados" o el retirarlos sí constituye un acto criminal de eutanasia.
Ortotanasia
Consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, se evita el encarnizamiento terapéutico al retirar todas las medidas desproporcionadas.
Tipos
Suicidio asistido: significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada.
Cacotanasia
Es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo)
Dilemas
David Hume, (711 a 1776) refiere que " si el disponer de la vida humana fuera algo reservado exclusivamente al todopoderoso, y fuese infringir el derecho divino el que los hombres dispusieran de sus propias vidas, tan criminal sería el que un hombre actuara para conservar la vida, como el que decidiese destruirla."
Para Kant (1724 a 1804), el suicidio es malo, porque viola los deberes y el respeto para consigo mismo. frente a la eutanasia tiene en cuenta la potencialidad de ese ser humano que se quita la vida, las posibilidades de desarrollo de sus capacidades. "la vida no vale por sí misma, sino en función de un proyecto de vida ligado con una libertad y una autonomía, ésta se justifica si permite la base material para una vida digna".
Brandt testifica en Nuremburg después de la guerra:
"el motivo era el deseo de ayudar a individuos que no podían ayudarse y podrían estar prolongando sus vidas así en tormento. ... citar hipócrates hoy es proclamar: que nunca debe darse veneno a los inválidos y las personas con gran dolor. pero cualquier médico moderno que hace tan retórica esa declaración es un mentiroso o un hipócrita. ... yo nunca pensé que estaba haciendo algo mal, sino que estaba abreviando la existencia torturada de tales criaturas infelices". (39)
Hitler, inspirándose en esto, después de la matanza eugénica de casi 300.000 alemanes arios considerados "defectuosos", aprovechó sus cámaras de gases y procedió a la eliminación de las razas "defectuosas". así, destruyó una raza entera de gitanos, seis millones de judíos, y quizá casi todos los polacos, rusos y europeos que fueron capturados.
López Azpitarte dice:
“El morir es el camino que nos conduce progresivamente a la muerte, el hombre experimenta un miedo mayor a ese despojo constante, por el que vamos muriendo mientras vivimos, que al acto final que a veces se considera una auténtica liberación.....el morir forma parte de nuestra existencia....nadie puede vivir si al mismo tiempo no va muriendo
Casos
Karen Quinlan (1976) estaba en estado vegetativo y sobrevivía asistida mecánicamente. Sus padres solicitaron la desconexión del respirador artificial porque no había ninguna posibilidad de que la joven se recuperara, y aún si lo hubiera logrado, hecho absolutamente improbable, su calidad de vida hubiera sido deplorable. el problema llegó a la corte de justicia y luego de muchas batallas legales los padres consiguieron la autorización para que se desconectara el respirador artificial.
El bebé Doe (1982) nació con síndrome de down y una atresia de esófago. la malformación del esófago le impedía alimentarse, ya que una parte del trayecto del mismo permanecía cerrado y sólo una intervención quirúrgica podía abrirlo. los padres se opusieron a la cirugía porque consideraron que era agregar otro sufrimiento al que ya padecía el bebé pues la calidad de vida del pequeño luego de la operación no iba a ser buena debido a la conjunción de todos sus problemas de salud. el caso también llegó a la corte. no hubo tiempo para que la justicia diera su fallo porque el bebé murió de inanición a los pocos días.
La bebé Jane Doe (1983) nació con una espina bífida e hidrocefalia, sus posibilidades de sobrevivir eran muy escasas y en caso de lograrlo su calidad de vida iba a ser desastrosa. los padres se negaron a que recibiera tratamiento.
Todos estos antecedentes fueron algo así como síntomas que de alguna manera señalaron la necesidad de una reflexión profunda, de un planteo que brindara una salida digna y humana a los problemas de los seres humanos.
La necesidad de hallar una salida que resuelva estos dilemas se hace cada vez más evidente y a los médicos también les resulta cada vez más difícil tomar decisiones, pues, en los casos dudosos pesan dos actitudes: por un lado, el compromiso del médico de hacer todo lo posible por salvar una vida y, por el otro, las posibilidades de éxito y la calidad de vida del paciente luego del tratamiento.
El caso Español
Sampedro había estado 29 años postrado a causa de una parálisis total y luchaba desde hacía mucho por el derecho a la eutanasia.
Sampedro apareció muerto a los 55 años, 29 de los cuales había pasado. Postrado en cama. Sólo podía mover la cabeza después de sufrir un accidente cuando se tiró desde una roca a nadar en el mar.
"mi mente es la única parte de mi cuerpo que todavía está viva. Soy una cabeza atada a un cuerpo muerto", había explicado a los jueces cuando comenzó en 1994 una larga batalla, la primera en los anales de la justicia española, para que los magistrados autorizaran su muerte.
Desde el principio, la policía sospechó que alguien lo había ayudado a morir, sospechas que se confirmaron cuando aparecieron restos de cianuro en el cuerpo de Sampedro durante la autopsia.
Ramona Moneira conoció a Sampedro dos años antes, después de ponerse en contacto con él tras conocer su larga batalla judicial.
La personalidad de Sampedro y su larga agonía quedaron reflejadas en un libro, cartas desde el infierno, donde testimoniaba sobre su calvario desde que era un marino mercante. Tenía 26 años y se encontraba en su pueblo natal de Xuno en la Coruña, Galicia, cuando al lanzarse al mar cayó sobre unas rocas.
Su familia lo cuidó durante estos 29 años, pero cuando Sampedro tuvo la certeza de que había encontrado a la persona que estaba decidida a ayudarlo a morir, dejó su casa en Santiago de Compostela y fue trasladado a la casa de su amiga, Ramona Moneira Castro, en la localidad Coruñesa de Boiro. Dejó un video en el cual explicaba las razones de su decisión a su familia.
La muerte de Sampedro encendió otra vez la polémica sobre la eutanasia.
"esto ayuda a acabar con los tabúes que rodean estas cuestiones", señaló Aurora Bau, vocero de la Asociación derecho a morir dignamente.
La tragedia de Sampedro conmovió a España durante años y ahora relanzó el debate sobre el derecho a morir y la despenalización de quienes participan en la muerte asistida de enfermos terminales o de otros que buscan la muerte como una liberación a sus terribles sufrimientos.
Los casos Kevorkian.
El "doctor muerte", como se lo llama, fue involucrado en 130 casos de suicidio asistido desde 1990.
La primera vez -también su primer caso de suicidio asistido, en 1990- debió responder por la muerte de janet adkins en portland, oregón. Pero el juez desestimó el cargo porque ninguna ley de ese estado prohibía el suicidio asistido. Por la misma razón quedó desvinculado de otra muerte en 1992.
El médico estadounidense Jack Kevorkian, conocido como el "doctor muerte", mostró por televisión la eutanasia que le practicó a un paciente y amenazó con dejarse morir de hambre en la prisión si es arrestado.
"o me dejan libre, y entonces no podrán prohibir la eutanasia y el suicidio asistido, o me meten en prisión. y entonces realizaré una huelga de hambre hasta morir", dijo Kevorkian durante una entrevista en el programa "Sixto minutes" de la red televisiva estadounidense CBS.
"deben acusarme -desafió durante el programa-. Porque si no lo hacen, eso significa que no creen que haya sido un delito".
Durante la nota, Kevorkian mostró la filmación del momento en que le dio una inyección letal a Thomas Youk, de 52 años, quien vivía en una silla de ruedas a causa de los efectos del mal de Lou Gehring.
"¿está seguro de querer morir?", dice el médico, en la cinta difundida, mientras prepara la jeringa. El paciente no logra hablar pero con la cabeza asiente. En las imágenes, se ve que Kevorkian le pregunta si no prefiere esperar, a lo que Youk se niega dándole su aprobación a la aplicación de la inyección.
Otra parte de la cinta de video contiene las imágenes de Youk firmando un documento en el que autoriza a Kevorkian a proceder con la eutanasia.
Antes de divulgarse las imágenes de la muerte de Youk, Kevorkian había dicho "le demostraré una vez más al tribunal que la mía es una causa justa".
El médico, quien afirmó haber asistido la muerte de 120 personas desde 1990, dijo "desafío a las autoridades a arrestarme".
Kevorkian fue enjuiciado cuatro veces, con tres absoluciones y un proceso anulado por vicios formales. la policía de Michigan -donde reside Kervokian y se penaliza la muerte asistida con cinco años de cárcel desde el 1 de septiembre último- comenzó una investigación sobre la muerte de Youk.
Sin embargo, la fiscalía ya dijo que hasta ahora el video no es una prueba suficiente para empezar una acción penal contra Kevorkian.
Kervokian admitió su participación en la muerte de Youk sólo luego de un referendum que rechazó el 3 de noviembre la legalización de la eutanasia.
Problemas thanatos eticos
¿debemos hacer tratamientos paliativos?
¿debemos mejorar las instituciones hospitalarias en el mundo, para que estén disponibles para cada paciente que lo necesite, cualesquiera sean sus posibilidades terapéuticas?
¿o, adoptaremos un utilitario ético, donde la muerte se juzga una solución y el enfermo, el débil, y el necesitado simplemente se elimina?
¿primará nuestra tradición humanitaria, expresada tan bien en la declaración universal de derechos humanos como es el derecho a la vida?
Este es el desafío a la medicina de hoy.
Intervención Bioetica del Enfermero
El acto de cuidado de enfermería es la esencia misma del ejercicio de la Profesión.
Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías en conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas.
Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.
Interesa preguntarnos, como profesionales de Enfermería; ¿cómo estamos preparados para afrontar los dilemas Bioéticos que se presentan en la práctica cotidiana?
1-Sujeto del cuidado: la persona
El hombre es alguien, no algo, es un ser racional, que tiene razón, carácter, característica inexistente en otros seres vivos porque en ninguno de ellos tiene ni siquiera trazas de pensamiento conceptual.
La razón en el hombre forma parte de su naturaleza y comprende la facultad de la autodeterminación basada en la reflexión, que se manifiesta en el hecho de que el hombre, al actuar, elige lo que él quiere hacer y esta facultad se llama libre albedrío. Orozcos Delclós A. Fundamentos antropológicos de ética racional
2-Corporeidad
El ser humano es una unidad, compuesto de espíritu y materia, de alma y cuerpo que debemos aprender a tratarlo como otro yo para respetarlo desde sus primeros momentos de su vida hasta los últimos que lleguen por muerte natural
3-Cuidado
-Cuidado competente.
Corresponde a un cuidado fragmentado de todos y cada uno de los elementos que integran la corporeidad humana, requiere de conocimientos de orden anatómicos y fisiológicos, lo cual requiere personal tecnificado y especializado.
-Cuidado personal.
Se apoya en el competente pero se amplia con cuidados empatitos de tipo individual, caracterizados por la comunicación, el trato efectivo, la sensibilidad, complicidad y confidencia con el paciente. Es el Talante ético y moral
El cuidado humanizado no es una tarea fragmentaria sino holistica que tiene como objeto el de ayudar a la persona a alcanzar su proyecto existencial.
4-Principios clasicos de la bioetica
En cada acto u obrar, el enfermero debe recordar y hacer uso de la:
-No maleficencia
-Justicia
-Autonomía
-Beneficencia
5-Dilemas bioeticos
Es la Oposición de dos tesis. Las cuales tienen implicaciones de principios
y/o valores. Son Situaciones que involucran afirmaciones morales en conflicto
El Enfermero debe obrar con conciencia ética, para ello toma en cuenta:
Reflexiones – Toma de desiciones
-Dilemas del diagnostico
La no comunicación explícita del diagnóstico de la Enfermedad, priva al paciente de ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola una regla ética fundamental el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones de estos casos.
A corresponde informar el diagnostico?
Que tanto se debe informar al paciente de su diagnostico?
-Rol del enfermero durante el diagnostico
Protagonico:
Eje dentro del equipo interdisciplinario,
Acompañamiento, asesoramiento
Apoyo y Diálogo, Educación y Aclarar dudas
El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto de que conozcan su, conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptación o su oposición a ellas.
Caracteristicas del cuidado
-Comunicación Activa Bidireccional
-Competencia científica
-Valores – virtudes – Principios - Reglas
-Conciencia ÉTICA del ser, hacer y deber
-Libertad – Autonomía - servicio
-Autodeterminación – toma de decisión
-Auto responsabilidad – Responsabilidad Profesional
-Códigos – Obligaciones
-Derechos – Deberes
-Participación – educación e integración organizacional.
Cualidades de la comunicacion
-Empatía
-Amabilidad
-Respeto
-Reconocimiento de la Dignidad Humana
-Protección de los Derechos de las Personas
-Invitación a la Auto- regulación
-Determinación del Nivel y Calidad de Vida según el Marco de Referencia Personal para el Desarrollo Humano
Valores
-Franqueza - Veracidad
-Sinceridad - Honestidad
-Transparencia
-Discreción
-Prudencia
-Confidencialidad
Las enfermeras se enfrentan a situaciones en las que los problemas éticos requieren un momento de reflexión que por regla general se consideraría como un juicio clínico diferente, en él cobran importancia y peso:
-Los valores de la enfermería como profesión,
-Los valores personales del enfermero.
-El respeto por los valores del otro o de los otros.
Valores que en general están presentes en los Profesionales de Enfermería: (según un estudio Español)
-el valor de la persona humana,
-su dignidad,
-la vida,
-la salud física, psicológica y espiritual,
-la relación solidaria con los demás,
-el ejercicio responsable de la autonomía,
-la confidencialidad,
-el bienestar individual y social, la unidad y participación de la familia,
-la veracidad, la rectitud, la honradez, el buen juicio en la toma de decisiones,
-el empeño por actualizar conocimientos y mantener la competencia,
-el buen uso y aprovechamiento de los recursos,
-mantener un ambiente laboral seguro, cálido, respetuoso y de trabajo en equipo.
-Los códigos deontológicos son los que permiten recapitular los valores y principios éticos universales, reúnen aquellos deberes de un determinado grupo de personas según la función que ejercen en la sociedad, en el aparecen las normas que a su vez van a expresar los valores a tener en cuenta y van a respetar las personas que ejerzan una profesión
En 1984 la Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería (FEPPEN) elabora y publica el Código de Ética al que actualmente nuestra Federación Argentina de Enfermería adhiere, conjuntamente, al del C.I.E.
El código del FEPPEN, no deja de ser una respuesta a todo el movimiento jurídico y social que suscitó la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Este documento impulsó, positivamente, la definición ética en situaciones nuevas y cambiantes del amplio mundo moral profesional y sanitario que no eran contemplados en los anteriores códigos:
Derecho a la objeción de conciencia,
Práctica del consentimiento informado y/o rechazo de tratamiento
Protección, orientación y deberes con la familia, la comunidad y el ecosistema, etc.
En el año 2000, el C.I.E. efectúa una revisión actualizada, reafirmando en el preámbulo el respeto por los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto. Todo código tiene significado como documento vivo si se aplica a las realidades de la enfermería y de la atención de salud en una sociedad cambiante.
Al final de la vida
Esta el paciente en fase Terminal?
Esta el paciente en capacidad de rechazar o no un tratamiento?
Nuestras actividades pueden ser catalogadas como encarnizamiento terapéutico?
La administración de sedación y/o la limitación del esfuerzo terapéutico son actividades eutanasicas?
Que actividades se consideran fútiles en el paciente Terminal?
Investigación en seres Humanos
El personal de enfermería, frecuentemente enfrenta dilemas de carácter moral, dada su participación en estudios de investigación como autores o colaboradores, por tanto, debe considerar los aspectos bioéticos inherentes, sobre todo en aquellas investigaciones que involucran a seres humanos, sin olvidar que sus intervenciones para mejorar la práctica de salud, deberán dirigirse en beneficio de los mismos.
Reflexion
Enfermería en su vital acción de educar y promover la salud, debe generar espacios de reflexión y educación sobre: respeto por el otro, permitiendo que los usuarios crezcan y actúen en un ambiente libre y autónomo, legitimando y considerando la dignidad de las personas, como un elemento estimulador y favorecedor de la capacidad de comprender la información y conducir la toma de decisiones. Esto sugiere, planificar procesos educativos y de promoción que tomen en cuenta sus deseos, requerimientos y singularidades.
Séneca, en las “Cartas a Lucilo”, dice: “Cuando quieras saber lo que te conviene evitar o lo que debes buscar, fija la vista en el soberano bien, en el objetivo general de tu vida, pues todos nuestros actos deben tender uniformemente hacia ese objetivo. No es posible ordenar los detalles de nuestra vida si no hemos fijado su conjunto”. Si aplicamos este pensamiento al ejercicio de la enfermería podemos decir que todo lo que hagamos o dejemos de hacer debe apuntar a cumplir con el principio fundamental del ejercicio:
“El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos”. Así las cosas no basta con tener los conocimientos más avanzados desde el punto de vista técnico científico, ni contar con la última tecnología, si perdemos de vista que el acto de cuidado se “...da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social...; además, no podemos olvidar la responsabilidad de “... abogar porque se respeten los derechos de los seres humanos...”; para hacerlo es necesario ubicarse en el contexto social y político en el cual ejerce la profesión.
Con base en los anteriores conceptos, las invito a hacerse hoy y mañana y cada día que transcurra su ser y hacer, las siguientes preguntas:
- Qué hemos hecho cada uno de nosotros individualmente y como grupo
Ver referencias bibliográficas al final del cuadernillo. 153 profesional por el respeto del derecho a la salud?
- Qué hemos hecho por hacer respetar el derecho al trabajo en condiciones dignas y justas como lo establece la constitución y las leyes que regulan el ejercicio de la profesión?
- Cuál es el plan que hemos elaborado para garantizar el principio fundamental del ejercicio, el respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos?
La Bioética propone un desafío constante a los profesionales, lo que le exige poseer una concepción clara y precisa de los principios éticos y bioéticos que le faculten reconocerse a sí mismo y a los demás como persona.
Esto significa, respetar la libertad y dignidad de los demás y conducirse de acuerdo a su propia conciencia, la que ha de decidir y dirigir su propia conducta. Persona y bioética mantienen una unión imprescindible, y para aplicarla el profesional debe vivenciarla.
La bioética personalista, posibilita un camino que asegura y consolida el respeto por la persona, su dignidad y su libertad, asegurando una atención humanizada. Estos principios, pueden y deben ser transferidos a la educación y promoción en salud, en virtud del ser humano; aumentando instancias de participación, responsabilidad y compromiso.
Permitiendo de esta forma, un comportamiento conducente al autocuidado, en un ambiente que tome en cuenta la libre voluntad para decidir; exigiendo para esto, la comprensión de los comportamientos y la concepción del ser humano como persona, los que por su individual naturaleza, tienen implícitos aspectos éticos y bioéticos.
Bioética en Enfermería
Es preciso imponer siempre un límite a la actuación y decisiones de enfermería en su interactuación con el usuario y este límite implica el respeto a la libre decisión del paciente, a la expresión de su personalidad en todos sus aspectos así como ser humano y espiritual. El usuario tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera, y al profesional de enfermería solo le corresponde explicar y justificar la necesidad del procedimiento a practicarle y si el caso lo requiere advertir de los riesgos de rechazar el procedimiento. Pero hasta ahí, el enfermo es el único dueño de su vida y decisiones.
Por ejemplo: ¿es correcto decirle a una mujer embaraza que espera con ansias su primer hijo, que el resultado de su ultrasonido indica que el embrión presenta serias malformaciones incompatibles con la vida?, ¿es correcto informarle a un paciente que le quedan pocas semanas de vida debido a un mal Terminal?, ¿es correcto sugerirle a un usuario que la única oportunidad de vida que le queda es que acepte un órgano transplantado cuyo donante es un animal?, o más aún, ¿es éticamente correcto aceptar que una madre se embarace con el único fin de lograr células para transplantárselas a otro hijo que padece de leucemia?
Todas estas interrogantes y muchas más son las que diariamente enfrenta el personal de enfermería alrededor del mundo, porque somos nosotros quienes estamos en estrecha relación con el usuario, y quienes finalmente conocemos cada caso de manera personal y más íntima.
Otro de los dilemas éticos que debemos enfrentar, desde el punto de vista de la sociedad, es el de la elevada tecnología, al servicio de unos pocos; o bien el incremento de la atención de extranjeros en detrimento de la capacidad de los servicios de atención. Desafortunadamente esas son situaciones que prevalecen en los países en vías de desarrollo. Se ha estereotipado a la medicina moderna uniéndola en gran medida a la tecnología más avanzada, lo que también ha contribuido a priorizar los gastos en salud concentrándolos en recursos para la red hospitalaria especializada en los centros urbanos, descuidando las necesidades básicas de las áreas rurales.
El valor del avance tecnológico puede ser juzgado por su contribución a mejorar la calidad de vida de todos los pacientes; sin olvidar que en estos tiempos deshumanizantes debemos llenar el espacio existente entre nuestra dimensión interior de personas y la actitud de la humanidad y empatía que el usuario espera de nosotros, cada vez con mayor insistencia y exigencia. Hemos logrado ser profesionales de mayor rango, pero cuanto más alto sea éste, más fuerte y honda es nuestra responsabilidad.
“En estos tiempos tenemos una tarea mucho más exaltante e infinitamente más alegre, tarea que consiste en proclamar que, al elegir llegar a ser enfermera(o), hicimos sin restricción ni derogación la elección por la vida y que, ante el sufrimiento, discapacidad y la muerte queremos ser testigos de aquello que hace más falta a los hombres de hoy en día: la ternura, la esperanza y el amor”.
Como profesionales de enfermería es nuestra obligación el estudiar, investigar e informarnos así como formarnos en cuestiones de biomedicina, bioética, política y derechos relativos a la promoción y defensa de la dignidad humana, vigilando siempre el cumplimiento de los principios deontológicos. Así, la práctica de la medicina y la enfermería se convierten en un contacto entre dos sistemas de valores: por un lado los valores médicos y por otro lado los valores del usuario.
Ejemplos de tipos de bioetica
1- Bioética Clínica (Asistencial)
No debe confundirse con la etica deontologica
2- Bioetica de la salud publica
Asignación de recursos
Distribució, acceso y calidad
Promosion y prevension
Costo beneficio, costo efectividad, costo utilidad
3- Bioetica de la investigación
Defensa de los derechos humanos en general
Consentimiento informado como elemento fundamental
4- Bioetica del medio ambiente
El efecto posiblemente nocivo del desarrollo industrial, comercial, politico, etc.
5- Otras
Genoma Humano
El genoma humano es el genoma (del griego ge-o: generar, que genera, y -ma: acción) del Homo sapiens, es decir, la secuencia de ADN contenida en 23 pares de cromosomas en el núcleo de cada célula humana diploide.
De los 23 pares, 22 son cromosomas autosómicos y un par es determinante del sexo (dos cromosomas X en mujeres y uno X y uno Y en hombres). El genoma haploide (es decir, con una sola representación de cada par) tiene una longitud total aproximada de 3200 millones de pares de bases de ADN (3200 Mb) que contienen unos 20.000-25.000 genes[1] (las estimaciones más recientes apuntan a unos 20.500). De las 3200 Mb unas 2950 Mb corresponden a eucromatina y unas 250 Mb a heterocromatina. El Proyecto Genoma Humano produjo una secuencia de referencia del genoma humano eucromático, usado en todo el mundo en las ciencias biomédicas.
La secuencia de ADN que conforma el genoma humano contiene codificada la información necesaria para la expresión, altamente coordinada y adaptable al ambiente, del proteoma humano, es decir, del conjunto de las proteínas del ser humano. Las proteínas, y no el ADN, son las principales biomoléculas efectoras; poseen funciones estructurales, enzimáticas, metabólicas, reguladoras, señalizadoras..., organizándose en enormes redes funcionales de interacciones. En definitiva, el proteoma fundamenta la particular morfología y funcionalidad de cada célula. Asimismo, la organización estructural y funcional de las distintas células conforma cada tejido y cada órgano, y, finalmente, el organismo vivo en su conjunto. Así, el genoma humano contiene la información básica necesaria para el desarrollo físico de un ser humano completo.
El genoma humano presenta una densidad de genes muy inferior a la que inicialmente se había predicho, con sólo en torno al 1,5% de su longitud compuesta por exones codificantes de proteínas. Un 70% está compuesto por ADN extragénico y un 30 % por secuencias relacionadas con genes. Del total de ADN extragénico, aproximadamente un 70% corresponde a repeticiones dispersas, de manera que, más o menos, la mitad del genoma humano corresponde a secuencias repetitivas de ADN. Por su parte, del total de ADN relacionado con genes se estima que el 95% corresponde a ADN no codificante: pseudogenes, fragmentos de genes, intrones, secuencias UTR...
Cuidados paliativos
Los Cuidados paliativos son las atenciones, cuidados y tratamientos que se dan a los enfermos en fase avanzada y terminal con el objeto de mejorar su calidad de vida.
Definición de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos
"Los cuidados paliativos son aquellas atenciones que se dan a un paciente con una enfermedad potencialmente mortal, en fase avanzada y al que no afectan los tratamientos curativos
Definición del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) de los Estados Unidos
"El cuidado paliativo es la atención que se brinda para mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo más rápidamente posible los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas psicológicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo, y tratamiento de los síntomas."
"Los cuidados paliativos son un concepto de la atención al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo médico, psicológico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el énfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible. Los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente típico de cuidados paliativos tiene un pronóstico de vida de 6 meses o menos. Los programas de cuidados paliativos proporcionan servicios en varias situaciones: en el hogar, en centros de cuidados paliativos, en hospitales o en establecimientos capacitados para asistir enfermos. Las familias de los pacientes son también un enfoque importante de los cuidados paliativos, y los servicios están diseñados para proporcionarles la asistencia y el apoyo que necesitan."
Definición de la OMS
"Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales.
Los cuidados paliativos y por extensión los equipos de ciudados paliativos proporcionan alivio al dolor y a otros síntomas; defienden la vida (son “vitalistas”) pero contemplan la muerte como un proceso natural; no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento; incorporan los aspectos psicológico y espiritual en la atención al paciente; proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad; ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y, luego, en el duelo; trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo; no sólo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir también de manera positiva en el curso de la enfermedad; se pueden aplicar de manera temprana en la evolución de la enfermedad asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan también los estudios encaminados a comprender y a tratar de manera más adecuada las complicaciones que puedan afectar al paciente."
Breve reseña historica
Esta es la filosofía de los cuidados paliativos que comenzó en Londres en la década de los sesenta y que rápidamente se fue extendiendo, primero por el mundo anglosajón, y luego por Europa y otros países. Los cuidados paliativos recuperan la forma más profunda de comprender y atender al paciente terminal que late en la medicina. Son respuesta al descontento de los profesionales y de la sociedad que estaban ignorando necesidades claves de alivio del sufrimiento para el enfermo avanzado e incurable y para su familia. Necesidades que habían quedado escondidas quizá detrás de la búsqueda de progreso científico y de los avances técnicos que la medicina ha experimentado en el Siglo XX. Los cuidados paliativos comienzan en Londres, a finales de la década de los 60, cuando la Dra. Cicely Saunders (Premio Templeton en 1981) promueve un primer centro médico dedicado a la atención de enfermos terminales que marcará la referencia a imitar para todo el mundo. En sus orígenes es patente la entraña profundamente cristiana de los cuidados paliativos. Así se explica en el acta fundacional de este primer centro de paliativos:
"El St. Christopher's Hospice está basado en la fe cristiana en Dios, a través de Cristo. Su objetivo es expresar el amor de Dios a todo el que llega, y de todas las maneras posibles; en la destreza de la enfermería y los cuidados médicos, en el uso de todos los conocimientos científicos para aliviar el sufrimiento y malestar, en la simpatía y entendimiento personal, con respeto a la dignidad de cada persona como hombre que es, apreciada por Dios y por los hombres. Sin barreras de raza, color, clase o credo.”
Contextualizasion social y profesional
En la declaración sobre La atención médica al final de la vida de la Organización Médica Colegial de España, se recoge la existencia de una demanda social -motivada entre otras causas por el envejecimiento de la población-, la necesidad de procurar una mejor calidad de vida al enfermo terminal así como el reto de formar a los profesionales en cuidados palitativos. Se indica que,
"Todas las personas tienen derecho a una asistencia sanitaria de calidad, científica y humana. Por tanto, recibir una adecuada atención médica al final de la vida no debe considerarse un privilegio, sino un auténtico derecho."
Y se finaliza el documento con el siguiente texto, "Los cuidados que un pueblo presta a sus ciudadanos más frágiles es un exponente de su grado de civilización. En este esfuerzo colectivo, los médicos, fieles a nuestra mejor tradición humanística y humanitaria, siempre deberemos estar comprometidos."
Caracteristicas y objetivos de los programas
Algunos entienden los cuidados paliativos como una nueva filosofía, un nuevo modo-de-hacer en medicina. Realmente, la novedad existe sólo en un sentido relativo. Muchos profesionales de la medicina siempre, también en los últimos tiempos, han actuado de acuerdo con ese proceder. Los cuidados paliativos representan una novedad sólo a nivel institucional. Es decir, supone novedad desde el momento en el que han surgido y se han desarrollado iniciativas o políticas sanitarias, programas específicos, equipos especializados, hospitales, unidades, etc. Las características peculiares del sistema de cuidados paliativos, que le diferencian del sistema tradicional de atención al enfermo en situación terminal, serían las siguientes: En este tipo de asistencia la unidad de cuidado está constituida por el paciente más la familia. Es esencial incluir a la familia completa para conseguir que la atención al paciente sea la mejor posible. El equipo de asistencia es multidisciplinar: médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, asistentes pastorales y personal voluntario. Por la situación terminal de enfermedad en la que se encuentran los pacientes que reciben cuidados paliativos, los tratamientos empleados frente al dolor y demás síntomas físicos serán principalmente de intención paliativa. Además, el equipo debe proporcionar el soporte necesario para vencer el estrés psicosocial y aminorar las preocupaciones que afectan a la familia y a la mayoría de los pacientes. Casi por definición, por su carácter interdisciplinar y por estar centrada en el paciente, la medicina paliativa es integradora y no supone una exclusión de otros especialistas ni de tratamientos activos que tengan la misma intención paliativa y miren primordialmente por el bienestar del paciente. Por subrayar la novedad o diferencia de los cuidados paliativos en los comienzos, esta característica integradora ha podido no estar patente. Modernamente, reflejando el mayor interés en las especialidades relacionadas, especialmente en Geriatría y Oncología, la medicina paliativa se ha incluido en ellas con denominaciones más amplias como “cuidados al final de la vida” o “cuidados continuados en oncología”. Los cuidados paliativos suponen donde se implantan un cierto cambio estructural para proporcionar garantías de asistencia paliativa al enfermo terminal en el momento y también en el lugar que se necesite, y con las características habituales en cuidados paliativos: atención global por un equipo interdisciplinar y que siempre incluya a la familia.
Caracteristicas del modelo de atención
Unidad de Cuidado: paciente + familia Equipo multidisciplinar Tratamientos de intención paliativa Carácter integrador en otras especialidades y terapias Asistencia siempre disponible
Los objetivos de cualquier programa de cuidados paliativos son:
1. Control de síntomas; de forma particular el dolor. En un programa de cuidados paliativos los síntomas son el primer objetivo en una estrategia terapéutica, pero no el único, ni con frecuencia, el objetivo más difícil de conseguir. En cualquier caso los profesionales han de ser expertos en control sintomático ya que es frecuente que estos pacientes tengan síntomas múltiples e intensos, multifactoriales y muy cambiantes. Por ejemplo, dolor, dificultad respiratoria severa, náuseas y vómitos, depresión, heridas que no cicatrizan bien, etc.
2. Prestar a los pacientes una atención personalizada e integral que abarque todos las esferas afectadas por la enfermedad: aspectos psicoemocionales, comunicación, información, asistencia espiritual, con participación activa del enfermo).
3. Servir de soporte a la familia y facilitar al paciente la relación y la comunicación dentro de su medio familiar. El programa de paliativos debe contar con recursos suficientes para atender las necesidades o problemas sociales del enfermo y la familia. 4. Mantener a los profesionales que realizan el trabajo de cuidar al moribundo en condiciones óptimas, evitando el desgaste emocional y otras repercusiones psicológicas negativas.
Objetivos del cuidado
Control del dolor y otros síntomas Asistencia personalizada e integral del paciente Soporte de la familia Soporte del propio equipo asistencial.
Tipos de programas de cuidados paliativos
Manteniendo la filosofía de los cuidados paliativos y según las peculiares características de cada cultura, se han desarrollado diversos modelos de asistencia. Hay que insistir en que no son excluyentes entre sí y que, en la mayoría de los casos, representan actuaciones complementarias. Los principales serían los siguientes: Centros Monográficos u Hospices: centros dedicados exclusivamente al cuidado de enfermos en situación terminal. Un Hospice tiene características peculiares que le diferencian de otros hospitales: horarios ininterrumpidos de visitas, tolerancia para permitir visitas de familiares de poca edad o incluso animales domésticos, decoración cálida y distribución apropiada de las habitaciones, etc. Los Hospices se han desarrollado principalmente en Gran Bretaña. Unidades de Cuidados Paliativos en Hospitales. Puede tratarse de equipos especializados en cuidados paliativos que, sin poseer camas propias, actúan por todo el hospital. En algunos centros se han denominado Equipos de Soporte Hospitalario o Unidad Funcional Interdisciplinar Hospitalaria. En otros casos, sí se constituyen como sección independiente con un determinado número de camas y zona de hospitalización separada. El primer modelo, las llamadas Unidades Funcionales, se adoptan cada vez en más hospitales de enfermos agudos dentro de los servicios de Oncología. Está demostrado que son una excelente forma de desarrollo inicial de los programas de paliativos, obteniendo en poco tiempo importantes resultados en cuanto a aumento de la calidad de asistencia y mejor utilización de recursos (estancias hospitalarias, consultas a Urgencias, fallecimientos en domicilio, etc). En algunos hospitales oncológicos se prefiere contar con el segundo modelo, o sea, con una Unidad o Servicio de Cuidados Paliativos con una estructura física propia. Lógicamente un importante número de Unidades de Paliativos se sitúan en centros socio-sanitarios y hospitales de media o larga estancia. Equipos de Cuidados Domiciliarios o de Soporte de Atención Primaria: en muchos casos suponen el complemento o continuación de los cuidados recibidos en un Hospice, un Hospital General o una Unidad de Cuidados Paliativos. En el marco de un sistema público de salud siempre son equipos en estrecha conexión con el médico de familia o de la Atención Primaria. En Estados Unidos se han desarrollado extensamente, partiendo en muchos casos de iniciativas privadas. En Gran Bretaña y España se han desarrollado gracias especialmente al empuje inicial de Organizaciones No Gubernamentales. Estos equipos pueden ser específicos y atender solo enfermos avanzados y terminales o atender también enfermos con patologías que les permitan vivir en sus domicilios, como los pacientes ancianos con enfermedades crónicas o pacientes encamados por diversos motivos. Centros de Día de Cuidados Paliativos: son unidades de atención al paciente en situación terminal, ubicadas generalmente en un hospital o en un Hospice, a las que el paciente acude durante un día para evaluación o para recibir un tratamiento o cuidado concreto. Regresa en el mismo día a su domicilio. Se han desarrollado de un modo particular en Inglaterra. El enfermo acude durante unas horas, una o dos veces por semana y además de la consulta con el especialista y también con cualquier otro miembro del equipo de cuidados, ese mismo día puede ser atendido por el psicólogo, el sacerdote, el fisioterapeuta… o participar en algunas de las terapias ocupacionales disponibles. También se realizan ajustes de tratamiento o tratamientos más invasivos para el control de los síntomas, si se necesita (drenaje de líquidos acumulados, transfusión, terapias por vía parenteral, etc). Sistemas integrales. Cuando todos los posibles niveles de asistencia están dotados con recursos específicos para cuidados paliativos y coordinados, hablamos de sistemas integrales. El médico de familia sigue siendo siempre el responsable de la asistencia de cada paciente, pero cuenta con un equipo de ayuda en el domicilio en caso de necesidad o para trabajar coordinadamente. De esta manera la mayor parte de los pacientes terminales podrán ser atendidos habitualmente en su domicilio. Cuando sea necesaria la hospitalización por sobrevenir un problema social o por precisar asistencia continuada, un equipo de un centro socio-sanitario podrá autorizar el ingreso del enfermo. Es la solución más adecuada y en nuestro país existen ya varias comunidades que desarrollan sistemas integrales.
Tipos de Programas Centros Monográficos o Hospices Unidades y equipos de Cuidados Paliativos en Hospitales Equipos de soporte domiciliario Hospitales y Centros de Día Sistemas Integrales de Cuidados Paliativos
Suicidio asistido
Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada. Cabe destacar, que en éste caso es el paciente el que voluntaria y activamente termina con su vida, de allí el concepto de suicidio.
Eutanasia
El término eutanasia se emplea normalmente como sinónimo del homicidio cometido a petición del paciente, también es utilizado en ocasiones en sentido amplio para significar el mero auxilio al suicidio producido en circunstancias análogas. El diccionario de la RAE define eutanasia como toda acción u omisión, que con la intención de evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados médicamente, acelera su muerte con su consentimiento o sin él. La palabra deriva del griego: eu (‘bueno’) y thanatos (‘muerte’) y fue acuñada por Francis Bacon quien defendía su práctica y legalización.
Quienes defienden la eutanasia sostienen que la finalidad del acto es evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de la vida a un enfermo, presentando tales situaciones como «contrarias a la dignidad». También sus defensores sostienen que para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo.
Otros, creen que los programas de eutanasia están en contraposición con los ideales con que se defiende su implementación y que la eutanasia no es más que un eufemismo para el asesinato de pacientes por razones utilitaristas. Se cita por ejemplo el hecho de que tal como actualmente el Programa de Eutanasia Aktion T4 llevado a cabo por los médicos durante el régimen nazi, fue precedido por propaganda en favor de la eutanasia con argumentos tales como la indignidad de ciertas vidas que por tanto eran, según aquella propaganda, merecedoras de compasión, para conseguir así una opinión pública favorable a la eliminación que se estaba haciendo de enfermos, considerados minusválidos y débiles según criterios médicos. Por eso, ante la realidad de los crímenes médicos durante el régimen nazi, en los Juicios de Núremberg (1946-1947) se juzgó como criminal e inmoral toda forma de eutanasia activa y además se estableció desde entonces de manera positiva, es decir expresamente, que es ilegal todo tipo de terapia y examen médico llevado a cabo sin aclaración y consentimiento o en contra de la voluntad de los pacientes afectados. Actualmente en muy pocos países (por ejemplo, Holanda y Bélgica) se ha despenalizado la eutanasia, y en ellos todavía permanece tipificado como homicidio, por ejemplo como homicidio pietístico o bien como asistencia al suicidio. Según los datos oficiales, los supuestos arriba mencionados no son cumplidos: en una tasa creciente, a miles de personas se les aplica la eutanasia en contra de su voluntad y las restricciones para aplicar la eutanasia han ido disminuyendo, por ejemplo actualmente existe el permiso legal para los médicos aplicar la eutanasia a niños recién nacidos por ende sin el consentimiento del paciente.
Clasificaciones de la eutanasia
En el medio hispanohablante se han introducido conceptos de la evaluación ética de la eutanasia y se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intención de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. En el contexto anglosajón, se distingue entre la eutanasia como acción y la eutanasia como omisión (dejar morir). Su equivalente sería eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. También se utilizan, en forma casi sinónima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente.
Sin embargo, la Organización Médica Colegial española y otras instituciones no aceptan la distinción terminológica entre «activa» y «pasiva», porque lleva a confusión. Consideran que la eutanasia es siempre deontológicamente condenable. Cosa bien distinta puede ser el acto médico de suspender un tratamiento inútil.
1. Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas:
a) Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado; el caso más frecuentemente mostrado es el cáncer, pero pueden ser también enfermedades incurables como el sida. Se recurre, como se comprende, a sustancias especiales mortíferas o a sobredosis de morfina.
b) Pasiva: Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía, o de alimentar por vía parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. De acuerdo con Pérez Varela «la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir». Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo.
2. Eutanasia indirecta: Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. Entra así en lo que desde Tomás de Aquino se llama un problema de doble efecto, en este caso aceptando voluntariamente pero no buscando que se vea adelantada la muerte del paciente.
Eutanasia en el codigo penal argentino
El Código Penal, en la parte correspondiente a los delitos contra la vida, ha considerado por un lado, los atentados contra la vida de las personas ya nacidas, y que se hallan con vida. Este delito recibe el nombre de homicidio, o de homicidio simple, por no concurrir ninguna agravante específica.
Y por otro lado, considera los ataques contra las personas aún no nacidas, pero que se encuentran en el vientre materno, y son consideradas personas desde la concepción.
Este ataque al bien jurídico protegido, la vida, lo denomina aborto. La pena del aborto no es siempre idéntica: cuando éste se practica con el consentimiento de la mujer embarazada, la pena es menor; en caso contrario, es decir, cuando el delito se comete sin el consentimiento de aquélla, la pena es mayor.
Teniendo en cuenta esto es interesante destacar que esta consideración no está presente en el delito de homicidio, ya que el art. 79 del Código no hace distinción entre homicidios consentidos y homicidios no consentidos.
Posiblemente esto se deba a que en la época de la sanción del Código no se plantearon los problemas de la eutanasia o del homicidio piadoso a pedido. Ya sea por cuestiones socio-culturales o religiosas esto era inaceptable.
Pero la ley no debe ser estática sino dinámica y adaptarse a las cambiantes situaciones de la época en que se aplica. Pero lamentablemente al día de hoy la ley frente a la pena, considera como lo mismo, a matar cuando la víctima desea que le pongan fin a su existencia, y a matar cuando la víctima no desea morir.
Siendo en ambos casos, la pena individualizada legislativamente la misma; es decir, ocho años, lo cual puede ser considerado como hasta una cierta injusticia. Por cierto que los jueces no podían ni pueden imponer una sanción menor, hasta que los legisladores resuelvan hacerlo.
Si bien hubo intentos de salvar esta injusticia, como en el Proyecto de Código Penal de 1937, donde debía diferenciarse, siempre a los fines de la pena, que era preferible sancionar al homicidio piadoso, que así se llamaba en ese antecedente, con una retribución menor para aquel que, sin esta circunstancia, procedía a quitarle la vida al prójimo.
Del mismo modo legislaban el Proyecto de 1941, el de 1960, que concretamente lo llamó homicidio por piedad. Este homicidio atenuado se traduce en que el autor mata, pero movido por un sentimiento de piedad, y mata a un enfermo o herido grave y probablemente incurable, ante el pedido serio e insistente del mismo.
La pena que el Proyecto reservaba para el autor se traducía en una sanción no mayor de cuatro años, e incluía en ella a los parientes, cuando éstos hubieran asumido la calidad de victimarios.
En dicho artículo el gran jurista Soler destaca en la nota al referido artículo: "Efectivamente, dice con toda claridad que con la disposición así proyectada no entendía decretar la justificación de la eutanasia, puesto que el hecho seguía siendo punible. Sencillamente, se quiere distinguir un homicidio de otro por su gravedad".
No obstante la realidad que se vive en nuestro país hay legislaciones que han preferido establecer, directamente, que la eutanasia es impune. En este sentido, el Código de Uruguay, y muy recientemente, la ley holandesa sobre la eutanasia, para conceder el derecho al paciente de pedir que lo maten, y conceder el derecho al médico de matar a una persona que se lo pide.
Reflexionando sobre esto cabe preguntarse cual es el papel de la ley en una sociedad, la ley es creada por el hombre para su beneficio, para lograr una convivencia armónica en sociedad, protegiendo a los individuos ya sea colectivamente o individualmente.
Por lo tanto es ilógico sostener que la misma ley puede ir en contra de la voluntad de un individuo que en determinadas circunstancias quiere poner fin a su propia vida, ya sea por mano propia o permitiendo a otro que lo mate.
La solución más lógica seria que la eutanasia se despenalice. ¿Qué será esto de despenalizar? Es común y corriente que la gente, crea que con despenalizar lo que en realidad se hace es quitar la pena. Pero no es así; despenalización quiere decir que el hecho de matar a otro, en vez de ser un hecho ilícito y delictivo, pasará a ser considerado un hecho lícito, con lo cual, entonces, y al tener ese carácter, nada se deberá; ni en el derecho civil a título de reparaciones, ni en el derecho penal a título de retribuciones.
Distanasia
La distanasia (también es conocida como encarnizamiento o ensañamiento terapéutico, pues no tiene en cuenta los sufrimientos del moribundo) es el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación. Es, por tanto, lo contrario a la eutanasia.
Se han dado casos de distanasia en especial a personas de gran relevancia política. Se conoce como antidistanasia a la actitud de rechazo a la distanasia, compartido por la mayoría de la sociedad, y que en unos casos se convierte en un apoyo a la eutanasia y en otros en defensa de la ortotanasia.
Tanto los Estados como los diversos colegios de médicos han desarrollado leyes o códigos que regulan cuándo una acción médica puede ser considerada como ensañamiento.
Los factores a tomar en cuenta son los siguientes:
-Deseo del enfermo y de sus familiares
-La opinion de los médicos
-La proporcionalidad de los medios en relación con el resultado.
Se puede afirmar que es moral continuar los tratamientos normales para aliviar el dolor pero se puede renunciar a tratamientos que procurarían solo una prolongación precaria de la vida.
Ley de bioseguridad
La presente Ley tiene como fin generar una legislación que contemple un enfoque precautorio para llevar a cabo las evaluaciones y la gestión del riesgo de las liberaciones al ambiente de organismos modificados genéticamente, productos y subproductos que los contengan, las cuales deberán realizarse de manera multidisciplinaria, coordinada y transectorial, con base en criterios científicos y datos experimentales disponibles, caso por caso y en congruencia con una política nacional de bioseguridad que dé sustento y establezca las bases para prevenir los posibles riesgos al ambiente y a la salud humana.La importancia de realizar las evaluaciones radica en la detección de los riesgos potenciales de la liberación al medio ambiente de organismos modificados genéticamente y en establecer los lineamientos necesarios para su manejo apropiado, considerando el contexto ecológico, productivo y social concreto del medio ambiente en que se liberen. Una ley como la que se propone sienta las bases para garantizar una marco de certeza jurídica que impulse la competitividad de las empresas, considerando el compromiso que deberá asumir este sector para con la seguridad de la población y el medio ambiente. Asimismo, se contempla el importante papel que tiene la investigación nacional en materia de biotecnología moderna y bioseguridad, que requiere de un apoyo decidido para continuar su crecimiento y consolidación y la creación de comités internos que la reglamenten, y permitan la generación y aplicación de códigos de conducta. De esta forma, las instituciones nacionales serán capaces de fundamentar las decisiones en materia de bioseguridad y ofrecerán respuestas y alternativas respecto al desarrollo, liberación, uso y consumo de los productos y subproductos de la biotecnología moderna.
Una manera de controlar los posibles impactos de la aplicación de las técnicas de biotecnología moderna para la creación de organismos manipulados genéticamente es dejar restringidas las actividades de investigación a las instituciones públicas, privadas y empresariales.
Asimismo, se reconoce la importancia de la difusión de lo que es la biotecnología moderna, unida a la percepción pública que debe ser aclarada para evitar reacciones extremas en la población.
Un objetivo de la aplicación de una ley de bioseguridad es propiciar el desarrollo, establecimiento y fortalecimiento de fondos destinados a la investigación y a la restauración del medio ambiente en caso de accidentes.
Tomando en cuenta que el éxito de una aplicación biotecnológica requiere de periodos de mediano o largo plazo, se requieren políticas que aseguren la continuidad de las acciones públicas y brinden un marco previsible para las inversiones productivas a manera también de dar impulso a las empresas que se han capacitado en el uso de la biotecnología intermedia. Te recomiendo que leas la fuente para que te enteres mejor.
Fuente(s):
http://www.ciiemad.ipn.mx/opinion/pdf/le…
http://info4.juridicas.unam.mx/ijure/fed…
http://www.cddhcu.gob.mx/comisiones/cien…
Información detallada del proyecto: 02092
Proyecto nº: 200602092 Año: 2006
Tipo: LEY Sesión: 03/08/2006
Resumen:
LEY DE PROTECCION DE LA BIODIVERSIDAD QUE ALBERGA LA RESERVA ECOLOGICA.
Autor: VELASCO, JUAN
Bloque: ALTERNATIVA POR UNA REPUBLICA DE IGUALES
Tratamiento: ECOLOGIA - PLANEAMIENTO URBANO
Proyecto de ley
ARTICULO 1º.- Objeto.
El objeto de la presente ley es la conservación de la biodiversidad que alberga la Reserva Ecológica Costanera Sur, prohibiendo la proyección de sombras sobre la misma.
ARTÍCULO 2º.-
Modifícase el punto 5) del parágrafo 5.4.6.12 del Código de Planeamiento Urbano, el que quedará redactado de la siguiente manera:
5) La normativa contenida en el punto 4) relativa a los diferentes subdistritos que componen el distrito U11 Puerto Madero, se aplicará siempre y cuando el cono de sombra proyectado por las edificaciones no alcance, total o parcialmente, en cualquier momento del año, a ningún sector del territorio de la "Reserva Ecológica Costanera Sur".
Será considerado cono de sombra aquel que sea adicional al proyectado por los árboles ubicados en la Costanera Sur.
Las disposiciones contenidas en el punto 5) del citado parágrafo, con anterioridad a la sanción de la presente ley, pasarán a conformar el punto 6).
ARTÍCULO 3º.-
A partir de la entrada en vigencia de la presente, los responsables de las obras a realizarse en el Distrito U 11 "Puerto Madero", cuya altura proyectada sea superior a los 30.00 m, deberán acompañar, conjuntamente con la restante documentación exigible, los respectivos estudios de asoleamiento potencial, en carácter de declaración jurada y con la firma de un profesional competente en la materia, a efectos de demostrar que las obras no se encuentran comprendidas en la prohibición establecida en el artículo 2º de la presente ley.
La Autoridad de Aplicación, en la reglamentación de la presente, determinará los requisitos que deberán reunir los Estudios de Asoleamiento Potencial mencionados en el parágrafo precedente.
Queda alcanzada por esta disposición la documentación presentada y pendiente de aprobación al momento de entrada en vigencia de la presente, debiendo requerirse al interesado el cumplimiento con lo dispuesto en el presente artículo.
La Autoridad de Aplicación, deberá constatar el cumplimiento de lo aquí prescripto como requisito previo para autorizar la respectiva edificación.
ARTICULO 4°.-
Será autoridad de aplicación de la presente ley el Ministerio de Planeamiento y Obras Públicas del Poder Ejecutivo de la Ciudad de Buenos Aires, o quien en el futuro lo reemplace.
ARTICULO 5°.-
La Autoridad de Aplicación deberá reglamentar la presente ley en un plazo máximo de 30 días corridos desde la sanción de la presente.
ARTÍCULO 6º.- De Forma.
FUNDAMENTOS
El 5 de junio de 1986 se creó la Reserva Ecológica Costanera Sur con el fin de concretar al mismo tiempo objetivos de conservación de biodiversidad, preservación del paisaje ribereño, educación, recreación, investigación, recreación y turismo, entre otros.
Hoy, después de veinte años, observamos un progresivo y desordenado crecimiento urbano en los alrededores de la Reserva, provocando un importante impacto ambiental negativo en la misma, y amenazando con causar uno mucho mayor.
En efecto, podemos observar que se han construido algunas torres en Puerto Madero cuya altura causa una total desarmonía con el paisaje costero, proyecta sombra sobre la Reserva Ecológica, y causa diferentes impactos negativos constituidos por diversos aspectos:
1) En primer lugar se pone de manifiesto, de manera evidente, una degradación del paisaje costero, causada por el total desequilibrio existente entre las construcciones realizadas y el paisaje natural que caracteriza a la Reserva. En efecto, la edificación se está realizando en manera de escalones o desniveles artificiales a contrapendiente de la original terraza baja, con aumento de la altura en dirección a la ribera, terminando en unos rascacielos totalmente desproporcionadas con el resto de la edificación de Puerto Madero, que resultan ser los más altos del país.
De esta manera se está causando una importante contaminación visual que puede ser percibida por cualquier transeúnte que pase por la zona y que causa un desagradable contraste con la armonía del paisaje de la Ribera.
Asimismo podemos observar que al mirar la Laguna de los Coipos, dentro de la Reserva, en vez de encontrarnos con agua, nos encontramos con un perfecto reflejo de las torres, que nos observan desde la laguna.
Como dijo el Dr. Osvaldo Sidoli en una publicación realizada en El Dial referida a las construcciones en el barrio de Palermo, no se trata de oponerse al progreso ni de pretender hacer de Puerto Madero un barrio exclusivo y excluyente. Lo que se intenta es que las obras respeten la esencia misma del lugar, sin afectar el paisaje (entendido éste como parte sustancial del medio ambiente) ni el entorno urbano. Ha señalado BUSTAMANTE ALSINA: “Existe un interés legítimo grupal en satisfacer necesidades humanas colectivas, no solamente en relación con los recursos naturales, sino también en orden a las sensaciones psicológicas, estéticas y estados de ánimo en función de la belleza del paisaje, la tranquilidad del entorno y el equilibrio natural de la convivencia social”. Además, “El derecho Italiano caracteriza al medio ambiente, como al “paisaje”, al “hábitat”, como categoría de relación, que expresa la recíproca influencia de una serie de elementos, los cuales en su conjunto están en grado de constituir un valor distinto de aquel que coincide con la suma de elementos singulares; valor que en cuanto expresivo de tal relación resulta intraducible mediante parámetros económicos".
Nuestra Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en su artículo 27 reza: "La Ciudad…instrumenta un proceso de ordenamiento territorial y ambiental participativo y permanente que promueve…La Preservación y restauración de…la calidad visual…"
Así también nuestro Código de Planeamiento Urbano crea el “Distrito Area Reserva Ecológica”, (punto 5.4.11 inc. 6), estableciendo lo siguiente: "Integración del paisaje: El paisaje del distrito es derecho legítimo de los vecinos de la ciudad. Ninguna edificación podrá contrariar la armonía del paisaje, cualquiera sea la expresión arquitectónica que se adopte."
No hay lugar a dudas respecto a la desarmonía que producen las edificaciones que hoy podemos observar en los alrededores de la Reserva Ecológica Costanera Sur, con respecto al paisaje de la Reserva.
2) En segundo lugar, y haciendo una proyección a futuro de la tendencia de edificación actual, podemos vaticinar, sin temor a equivocarnos, que las construcciones continuarán hasta formar una cortina de gran altura ubicada entre la Reserva y el resto de Puerto Madero. Esta cortina o paredón funcionará como barrera para las corrientes de aire provenientes del río, causando de esta manera una modificación en el microclima de la zona costera (vientos, humedad, presión, temperatura, etc.), e impidiendo la limpieza y renovación del aire de la Ciudad.
3) Asimismo esta cortina de edificios proyectará un cono de sombra sobre la Reserva, disminuyendo las horas de sol, y alterando, en consecuencia, el ecosistema y la biodiversidad que la misma alberga. No hace falta esperar a que se forme la cortina de edificios para observar estas consecuencias, ya que hoy vemos claramente la sombra que las torres construidas ya están proyectando sobre una gran extensión de la reserva. En efecto, hay ciertas zonas de la Reserva en las que oscurece horas antes del atardecer, por causa de los rascacielos.
La flora y la fauna que se aloja en la Reserva Ecológica necesita de determinadas condiciones de suelo, agua, aire, sol y otros factores, que de ser modificados podrían causar la desaparición o desplazamiento de algunas de las especies que la componen, atentando contra la conservación de la biodiversidad.
Es un mandato constitucional la protección de la biodiversidad de la Ciudad y de los procesos ecológicos esenciales. Así reza, el artículo 27 de la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: "La Ciudad…instrumenta un proceso de ordenamiento territorial y ambiental participativo y permanente que promueve…La Preservación y restauración de los procesos ecológicos esenciales…La preservación e incremento de los espacio verdes, las áreas forestadas y parquizadas, parques naturales y zonas de reserva ecológica, y la preservación de su diversidad biológica".
Debemos recordar también que la Ciudad asumió compromisos internacionales con relación a la conservación de la biodiversidad, al solicitar, en marzo de 2005, la inclusión de la Reserva Ecológica Costanera Sur como sito Ramsar, es decir, como humedal de importancia internacional
Los humedales son ecosistemas de gran importancia por los procesos hidrológicos y ecológicos que en ellos ocurren y la diversidad biológica que sustentan.
Entre los procesos hidrológicos que se desarrollan en los humedales se encuentran la recarga de acuíferos, cuando el agua acumulada en el humedal desciende hasta las napas subterráneas. Las funciones ecológicas que desarrollan los humedales favorecen la mitigación de las inundaciones y de la erosión costera. Además, a través de la retención, transformación y/o remoción de sedimentos, nutrientes y contaminantes juegan un papel fundamental en los ciclos de la materia y en la calidad de las aguas. Los humedales generalmente sustentan una importante diversidad biológica y en muchos casos constituyen hábitats críticos para especies seriamente amenazadas. Asimismo, dada su alta productividad, pueden albergar poblaciones muy numerosas.
4) Asimismo observamos una impermeabilización del suelo provocada por la pavimentación que trae consigo la urbanización, desplazando la función del paisaje ribereño y su efecto de amortiguamiento o esponja ante las inundaciones.
5) La excesiva urbanización también trae consigo una saturación de los servicios públicos y un aumento considerable del tránsito vehicular, con la consecuente contaminación acústica y atmosférica, a la que la Reserva es especialmente vulnerable.
Así, el exceso de urbanización está perjudicando especialmente a la gente que se mudó a Puerto Madero buscando tranquilidad, aire puro y espacios verdes, cerca de la Ciudad. Hoy, aún sin que se hayan terminado las construcciones previstas, ya observamos que las calles se encuentran atestadas de autos estacionados, porque no hay lugar para estacionar, y que el ruido del tránsito vehicular invade el aire, atentando contra la tranquilidad de la gente.
Asimismo comprobamos que la construcción de los edificios está causando ruido constante en la zona de la Ribera, que en algunas horas del día se torna insoportable.Este hecho es grave, teniendo en cuenta que la Reserva Ecológica tiene como uno de sus fines el de esparcimiento y descanso de sus visitantes, el cual es muy difícil de concebir con el ruido permanente de la construcción. Es evidente que la construcción de torres de la altura de las que se están realizando, lleva mucho más tiempo que la construcción de edificios de menor altura. Incluso se comprobó que por el tipo de suelo existente en la costa, la construcción de los cimientos de semejantes rascacielos lleva aproximadamente el 70% del tiempo de construcción total del edificio.
Nuestra Constitución promueve, en su art. 27 "La seguridad vial y peatonal, la calidad atmosférica…" y las leyes de la Ciudad 1356 y 1540 protegen la calidad del aire y acústica.
Sabemos que el crecimiento y la prosperidad económica de una zona crea oportunidades comerciales y laborales, mejorando la calidad de vida de algunos ciudadanos. Sin embargo, y como contracara, se sobrecarga el ambiente con una incrementada producción de residuos, pérdida de especies verdes y hábitats de vida silvestre, y aumento en la demanda de tratamiento y conducción de las aguas servidas, entre otros. Así, aquellos atractivos que movilizaron la elección por la zona ribereña se ven degradados y empobrecidos por el crecimiento poblacional, fenómeno conocido como superación de la capacidad de alojamiento o de carga del ambiente. Además el progreso económico prometido redunda en beneficio de unos pocos y no se distribuye equitativamente entre todos. Se están priorizando derechos individuales por sobre los derechos colectivos, cuando debería ser al revés.
"¿De qué sirve la transformación de una zona, si no tenemos en cuenta a la gente que la usa? ¿Cuánto tiempo más vamos a poder disfrutar de la Costanera Sur como área de esparcimiento gratuito?..." (Arq. Carlo Giusto)
De esta manera se demuestra que ese mejoramiento en la calidad de vida para algunos, no sólo es temporario, sino que termina con el empobrecimiento de la calidad de vida de todos los habitantes de la ciudad.
En consecuencia, el tipo de uso del suelo en este sector, no solo es un asunto de naturaleza estética, que por si solo es muy importante, sino que ha de considerarse también como un factor decisivo para la salud de la costa ribereña y de sus habitantes.
Sigue diciendo Sidoli "Para ser más claros, se puede plantear el ejemplo de la cucharada de sal: una en un día no afecta a la salud, pero una todos los días puede generar náuseas, hipertensión, problemas cardíacos, etc. Con el complejo de obras sucede lo mismo: una obra no altera sustancialmente las condiciones urbanas, pero varias de ellas realizadas a la vez o de manera sucesiva, van afectando, indefectiblemente, las condiciones de vida del lugar donde son llevadas a cabo".
Hay un claro incremento en la presión sobre el ambiente costero, que debe gerenciarse adecuadamente para maximizar el beneficio humano, minimizar la alteración sobre el ambiente, economizar los esfuerzos actuales y evitar el traspaso de una carga de inversiones futuras en restauración ambiental. La clave: orientar las acciones antrópicas anticipando las respuestas de la naturaleza.
Nuestra Ley General del Ambiente (25.675) consagra el Principio de Prevención, estableciendo que "las causas y las fuentes de los problemas ambientales se atenderán en forma prioritaria e integrada, tratando de prevenir los efectos negativos que sobre el ambiente se pueden producir". Esto es lo que intentamos hacer a través de la sanción de este proyecto de ley: Evitar los impactos negativos que sobre el ambiente tendrán las futuras construcciones alrededor de la Reserva Ecológica Costanera Norte. No debemos esperar al colapso final.
Prohibir las construcciones cuyo cono de sombra se proyecte sobre la Reserva Ecológica Costanera Sur, es una de las primeras medidas urgentes que debemos tomar para evitar de alguna manera todos los impactos negativos enumerados a lo largo de los fundamentos expuestos: Así evitamos la excesiva urbanización con las consecuencias de impermeabilización del suelo, incremento en la producción de residuos, incremento en el tratamiento de aguas servidas, aumento del tránsito vehicular con la consecuente contaminación acústica y atmosférica, pérdida de espacios verdes, etc.; impedimos también la formación de una cortina de edificios, protegiendo de esta manera las condiciones climáticas de la zona costera; asimismo conservamos la armonía del paisaje de la ribera y de la Reserva, entre otros.
Por todo lo expuesto, Señor Presidente, solicito la aprobación del presente proyecto de ley.
Leyes
Ley 24.193. Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos –texto actualizado por Ley 26.066
Ley 26.066. Modificación de la Ley 24.193
Ley 25.392. Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH)
Ley 25.505. Ley Nacional de Inscripción de Donantes de Órganos.
Boletín oficial con el Decreto Reglamentario 1949/06. Decreto reglamentario de la Ley 24.193 (T.O. Ley 26.066)
Ley nacional de SIDA Nº 23.798
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Declaración de interés nacional a la lucha contra el mismo, estableciendo medidas para la detección, investigación, diagnóstico y tratamiento. Aceptación de las modificaciones introducidas por el Honorable Senado (expedientes 92. 1. 148, 1.781 y 3.295 - D.87; Orden del día Nº533/90).
Artículo 1º - Declárase de interés nacional a la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entendiéndose por tal la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar la educación de la población.
Art. 2º - Las disposiciones de la presente ley y de las normas complementarias que se se establezcan, se interpretarán teniendo presente que en ningún caso pueda:
Afectar la dignidad de la persona;
Producir cualquier efecto de marginación, estigmatización, degradación o humillación;
Exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto médico que siempre se interpretarán en forma respectiva;
Incursionar en el ámbito de la privacidad de cualquier habitante de la Nación Argentina;
Individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos, deberán llevarse en forma codificada.
Art. 3º - Las disposiciones de la presente ley serán de aplicación en todo el territorio de la República. La autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a través de la Subsecretaria de Salud, la que podrá concurrir a cualquier parte del país para contribuir al cumplimiento de esta ley. Su ejecución en cada jurisdicción estará a cargo de las respectivas autoridades sanitarias a cuyos fines podrán dictar normas complementarias que consideran necesarias para el mejor cumplimiento de la misma y su reglamentación.
Art. 4º - A los efectos de esta ley, las autoridades sanitarias deberán:
Desarrollar programas destinados al cumplimiento de las acciones descriptas en el artículo 1, gestionando los recursos para su financiación y ejecución;
Promover la capacitación de recursos humanos y propender al desarrollo de actividades de investigación, coordinando sus actividades con otros organismos públicos y privados, nacionales, provinciales o municipales e internacionales;
Aplicar métodos que aseguren la efectividad de los requisitos de máxima calidad y seguridad;
Cumplir con el sistema de información que se establezca;
Promover la concentración de acuerdos internacionales para la formulación y desarrollo de programas comunes relacionados con los fines de esta ley;
El Poder Ejecutivo arbitrará medidas para llevar a concimiento de la población las características del SIDA, las posibles causas o medios de transmisión y contagio, las medidas aconsejables de prevención y los tratamientos adecuados para su curación, en forma tal que se evite la difusión inescrupulosa de noticias interesadas.
Art. 5º - El Poder Ejecutivo establecerá dentro de los 60 días de prmulgada esta ley, las medidas a observar en relación a la población de instituciones cerradas o semicerradas, dictando las normas de bioseguridad destinadas a la detección de infectados, prevención de propagación del virus, el control y tratamiento de los enfermos, y la vigilancia y protección del personal actuante.
Art. 6º - Los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en riesgo de adquirir el síndrome de inmunodeficiencia están obligados a prescribir las pruebas dagnósticas adecuadas para la detección directa indirecta de la infección.
Art. 7º - Declárase obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en sangre humana destinada a tranfusión, elaboración de plasma y otros de los derivados sanguíneos de origen humano para cualquier uso terapéutico. Declárase obligatoria, además, la mencionada investigación en los donantes de órganos para transplante y otros usos humanos, debiendo ser descartadas las muestras de sangre, hemoderivados y órganos para transplante que muestren positividad.
Art. 8º - Los profesionales que detecten el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presunción fundada de que un individuo es portador, deberán informarles sobre el carácter infectocontagioso del mismo, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada.
Art. 9º - Se incorporará a los controles actualmente en vigencia para inmigrantes, que soliciten su radicación definitiva en el país, la realización de las pruebas de rastreo que determine la autoridad de aplicación para detección del VIH.
Art.10º - La notificación de casos de enfermos de SIDA deberá ser practicada dentro de las cuarenta y ocho horas de confirmado el diagnóstico, en los términos y formas entablecidos por la ley 15.465. En idénticas condiciones de comunicará el fallecimiento de un enfermo y las causas de la muerte.
Art. 11º - Las autoridades sanitarias de los distintos ámbitos de aplicación se esa ley establecerán y mantendrán actualizadas, con fines estadísticos y epidemiológicos, la infromación de sus áreas de influencia correspondiente a la prevalencia e incidencia de portadores, infectados y enfermos con el virus de la I.D.H., así como también los casos de fallecimiento y las causas de su muerte. Sin perjuicio de la notificación obligatoria de los prestadores, las obras sociales deberán presentar al INOS una actualización mensual de esta estadística. Todo organismo, institución o entidad pública o privada, dedicado a la promoción y atención de la salud tendrá amplio acceso a ella. Las provincias podrán adherir este sistema de información, con los fines especificados en el presente artículo.
Art. 12º - La autoridad nacional de aplicación establecerá las normas de bioseguridad a las que estará sujeto el uso de material calificado o no como descartable. El incumplimiento de esas normas será calificado como falta gravísima y la responsabilidad de dicha falta recaerá sobre el personal que las manipule, como también sobre los propietarios y la dirección técnica de los establecimientos.
Art. 13º - Los actos u omisiones que impliquen transgresión a las normas de profiláxis de esta ley y las reglamentaciones que se dicten en consecuencia, serán faltas administrativas, sin perjuicio de cualquier otra responsabilidad civil o penal en que pudieran estar incursos los infractores.
Art. 14º - Los infractores a los que se refiere el artículo anterior serán sancionados por la autoridad sanitaria competente, de acuerdo a la gravedad y/o reincidencia de la infracción con:
Multa graduable entre 10 y 100 salarios mínimo, vital y móvil;
Inhabilitación en el ejercicio profesional de un mes a cinco años;
Clausura total o parcial, temporaria o definitiva del consultorio, clínica, instituto, sanatorio, laboratorio o cualquier otro local donde actuaren las personas que hayan cometido la infracción.
Las sanciones establecidas en los incisos precedentes podrán aplicarse independientemente o conjuntamente en función de las circunstancias previstas en la primera parte de este artículo.
En el caso de reincidencia, se podrá incrementar hasta el décuplo de la sanción aplicada.
Art.15º - A los efectos determinados en este título se considerará reincidentes a quienes, habiendo sido sancionados, incurran en una nueva infracción, dentro del término de cuatro (4) años contados desde la fecha en que haya quedado firme la sanción anterior, cualquiera fuese la autoridad sanitaria que la impusiera.
Art.16º - El monto recaudado en concepto de multa que por intermedio de esta ley aplique la autoridad sanitaria nacional ingresará a la cuenta especial <>, dentro de la cual se contabilizará por separado y deberá utilizarse exclusivamente en erogaciones que propenden al logro de los fines indicados en el artículo primero.
El producto de las multas que apliquen las autoridades sanitarias provinciales y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, ingresará de acuerdo con lo que al respecto se disponga en cada jurisdicción, debiéndose aplicar con la finalidad indicada en el párrafo anterior.
Art. 17º - Las infracciones a esta ley serán sancionadas por la autoridad sanitaria competente previo sumario con audiencia de prueba y defensa a los imputados. La constancia del acta labrada en forma, al tiempo de verificarse la infracción, y en cuanto no sea enervada por otros elementos de juicio, podrá ser considerada como plena prueba de la responsabilidad de los imputados.
Art. 18º - La falta de pago de las multas aplicadas hará exigible su cobro por ejecución fiscal, constituyendo suficiente título ejecutivo del testimonio autenticado la resolución condenatoria firme.
Art. 19º - En cada provincia los procedimentos se ajustarán a lo que al respecto resuelvan las autoridades competentes de cada jurisdicción, de modo concordante con las disposiciones de este título.
Art. 20º - Las autoridades sanitarias a las que corresponda actuar de cuerdo a lo dispuesto en el artículo 3º de esta ley están facultadas para verificar su cumplimiento y el de sus disposiciones reglamentarias mediante inspecciones y/o pedidos de informes según estime pertinente. A tales fines, sus funcionarios autorizados tendrán acceso a cualquier lugar previsto en la presente ley y podrán proceder a la intervención o secuestro de elementos probatorios de su inobservancia. A estos efectos podrán requerir el auxilio de la fuerza pública o solicitar orden de allanamiento de los jueces competentes.
Art. 21º - Los gastos que demande el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4º de la presente ley serán solventados por la Nación, imputado a <>, y por los respectivos presupuestos de cada jurisdicción.
Art. 22º - El Poder Ejecutivo reglamentará, las disposiciones de esta ley con el alcance nacional dentro de los sesenta días de su promulgación.
Art. 23º - Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Buenos Aires, 16 de agosto de 1990
Gracias al doctor osaze que me curó de la anemia con su medicación a base de hierbas, también puede contactarlo en su correo electrónico en: drosazeherbal@gmail.com o whatsap en +2347089275769
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